Вскрытие пазухи носа

Вскрытие гайморовой пазухи

Дно гайморовой пазухи может быть перфорировано различным путем. Чаще всего прободение дна гайморовой пазухи, как уже было сказано, встречается при удалении верхних моляров или премоляров, особенно первого верхнего моляра, верхушки корней которого ближе верхушек других корней расположены к дну гайморовой пазухи. Перфорация гайморовой полости может произойти также при других амбулаторных стоматологических операциях (выдалбливание корней, ретинирование зубов, резекция верхушки корня, грубое выскабливание грануляций, операции по поводу радикулярных и фолликулярных кист и т. д.). В отдельных случаях возможна перфорация дна гайморовой пазухи при пломбировании корня. При любом вскрытии гайморовой пазухи возникает опасность инфицирования ее, причем воспаление гайморовой пазухи может развиться уже через несколько часов после наступления осложнения.

Диагноз прободения дна гайморовой пазухи не представляет трудности. При подозрении на перфорацию следует предложить больному зажать пальцами нос и стараться выдуть через нос воздух. При наличии перфорации воздух проходит в полость рта. В отдельных случаях на перфорацию указывает появление кровотечения из соответствующей ноздри. В случае отсутствия гнойного процесса в альвеоле и воспалительных изменений в слизистой оболочке гайморовой пазухи, что устанавливается с помощью рентгеновского снимка, всякое зондирование сообщения полости рта с полостью носа противопоказано. Наилучшим способом изоляции слизистой оболочки гайморовой пазухи от инфекции со стороны полости рта является зашивание отверстия в полости рта наглухо.

При отсутствии надлежащих условий к оперативному закрытию сообщения и незначительной величины отверстия можно ограничиться введением в отверстие небольшого тампона из йодоформной марли таким образом, чтобы он заполнил только устье сообщения. Целесообразно укреплять тампон с помощью проволоки, охватывающей в виде восьмерки соседние с удаленным зубы, а при отсутствии соседних зубов с помощью ex tempore изготовленного из пластмассы обтуратора. Тампон следует удалить через 6—7 дней. К этому времени кровяной сгусток в верхнем отделе отверстия (над тампоном) уже находится в стадии организации и спаиваются края поврежденной слизистой оболочки гайморовой пазухи. Наш опыт показывает, что закрытие сообщения между полостью рта и гайморовой пазухой при наличии небольшого отверстия возможно и без тампонады. Более того, отдельные авторы вообще считают тампонаду отверстия не только излишней, но и нарушающей организацию кровяного сгустка, а тампон потенциальным проводником инфекции из полости рта в гайморову пазуху. Описаны случаи, когда йодоформные тампоны находили в гайморовой пазухе во время радикальной операции гайморита. Поэтому имеется предложение вместо тампона в устье сообщения наложить марлевый тампон на рану и фиксировать его, если можно, проволочной лигатурой.

При наличии разрушения дна гайморовой пазухи патологическим процессом может иметь место проталкивание корня в гайморову пазуху. Это осложнение встречается главным образом при неумелой работе прямым элеватором или при выскальзывании корня из недостаточно глубоко наложенных щечек щипцов.

Если установлено, что корень попал в гайморову пазуху, его следует удалить возможно скорее, чтобы предупредить возникновение гайморита.

Источник: http://medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgicheskaya/vskrytie-gaymorovoy-pazuhi.shtml

Воспаление Околоносовых Пазух

Как врачи называют это заболевание?

Синусит.

Что представляет собой это заболевание?

Синусит — это воспаление слизистой оболочки около-носовых (придаточных) пазух (см. ЧТО НАДО ЗНАТЬ О ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХАХ НОСА). Синусит может быть острым, подострым, хроническим, аллергическим и гиперпластическим.

Каковы причины развития синусита?

Синусит обычно вызывается вирусной или бактериальной инфекцией. Острый синусит развивается главным образом как последствие насморка; примерно в 10% случаев он переходит в подострый. Хронический синусит появляется в результате трудно поддающейся лечению бактериальной инфекции.

Предрасполагающие факторы:

 хроническое опухание носа;

 искривленная перегородка;

 секретирование слизистой оболочкой слишком густой слизи;

 полипы носа;

 аллергическое воспаление слизистых оболочек носа (аллергический ринит);

 ослабление организма после химиотерапии, вследствие недостаточного питания, диабета, заболевания крови, длительного пользования стероидными препаратами или угнетенного иммунитета.

Бактериальная инвазия околоносовых пазух обычно определяется перечисленными выше факторами или следует за вирусной инфекцией. Плавание в бассейне с загрязненной водой также может привести к развитию бактериальной инфекции.

Аллергический синусит часто возникает как осложнение аллергического ринита. Гиперпластический синусит представляет собой сочетание гнойного и аллергического воспаления околоносовых пазух или гнойного синусита и аллергического ринита.

Каковы симптомы заболевания?

Симптомы синусита разнообразны и зависят от типа инфекции.

Острый синусит

Основной симптом острого синусита — заложенность носа, сопровождаемая постепенным увеличением давления в пораженной околоносовой пазухе. Через 24-48 ч после появления первых симптомов может появиться насморк. Позднее в выделениях из носа появляется гной. Общее самочувствие ухудшается, болит горло и голова, повышается температура (от 37,2 о до 37,5 о ). Локализация болей зависит от того, какие пазухи носа воспалены. Болеть может в области щек и верхних зубов, над глазами, выше бровей и позади глаз.

Подострый синусит

При подостром воспалении околоносовых пазух после ликвидации инфекции еще в течение 3 недель наблюдаются выделения из носа с примесью гноя. Прочие симптомы: заложенный нос, общие неприятные ощущения в области лица, утомляемость и кашель без мокроты.

Что надо знать о придаточных пазухах носа

Пока у вас не было воспаления околоносовых пазух, вы, по всей видимости, никогда не думали о них. Теперь вы не можете думать ни о чем другом. Ознакомьтесь с приведенной ниже информацией, чтобы понять, как устроены околоносовые пазухи, где они расположены и почему они приносят вам столько неприятностей.

Для чего служат околоносовые пазухи?

Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости в лицевых костях черепа, которые придают форму лицу и служат голосовыми резонаторами.

Где находятся околоносовые пазухи?

Четыре пары пазух — лобные, верхнечелюстные (гайморовы), клиновидные и пазухи решетчатой кости — располагаются выше и вдоль носа по обеим сторонам лица.

Почему синуситы вызывают сильную боль?

Боли появляются, когда воспаляется слизистая оболочка, выстилающая пазухи (воспаление вызывается инфекцией или непроходимостью). В норме слизь стекает в нос через крошечные отверстия в костях. Если начинается воспаление, эти отверстия оказываются заблокированными, в результате инфекция усиливается, появляются головные боли, заложенность носа и другие симптомы.

Хронический синусит

Симптомы хронического синусита совпадают с симптомами острого синусита. Однако при хроническом синусите слизистые выделения с примесью гноя наблюдаются постоянно.

Аллергический синусит

Основные симптомы воспаления этого типа -чихание, головная боль в лобной части головы, водянистые выделения, заложенность носа, чувство жжения и зуда в носу.

Гиперпластический синусит

Этот тип воспаления околоносовых пазух вызывает хроническую заложенность носа и головные боли.

Операции по поводу синусита

Операции на верхнечелюстных пазухах

 Создание отверстия в пазухе для оттока слизи и гноя через нос.

 Удаление пораженного участка слизистой оболочки пазухи через разрез в верхней губе.

Операции на пазухах решетчатой кости

 Этмоидэктомия — удаление инфицированной ткани через наружный или внутриносовой разрезы. Операция позволяет соединить воздухоносные ячейки решетчатой кости, таким образом улучшив дренирование.

 Эндоскопическая операция на пазухах решетчатой кости позволяет удалить пораженные ткани и улучшить дренирование с помощью трубочки, которую подводят к пазухам через нос. (Такая процедура может также проводиться на клиновидных и верхнечелюстных пазухах.)

Операция на клиновидных пазухах

Вскрытие клиновидной пазухи через наружный надрез в пазухе решетчатой кости позволяет удалить пораженные ткани клиновидной пазухи.

Операции на лобных пазухах

 Пораженные ткани лобной пазухи удаляют через наружный разрез как продолжение этмоидэктомии.

 Операция, позволяющая прочистить лобные пазухи через надрез в черепе за линией волос.

Прочие операции

 Репарация искривленной носовой перегородки через внутриносовой разрез. Операция восстанавливает дренирование околоносовых пазух.

 Удаление полипов, препятствующих нормальному дыханию, через внутриносовой разрез. Однако полипы имеют тенденцию вырастать вновь.

Как диагностируется синусит?

Диагноз ставится на основании осмотра полости носа. Кроме того, врач может прибегнуть к рентгенологическим исследованиям, иногда делают пункцию околоносовой пазухи. Кроме того, используют компьютерное томографическое сканирование.

Как лечат синуситы?

Выбор метода лечения зависит от типа воспаления околоносовых пазух.

Лечение острого синусита заключается в устранении застойных явлений. Сначала пробуют препараты местного действия, а также рекомендуют дышать над паром. В случае гнойной или упорной инфекции назначают антибиотики. Курс лечения антибиотиками обычно длится 2-3 недели, потому что инфекция гнездится глубоко. Тепло на область воспаленных пазух помогает облегчить боль и уменьшить застойные явления.

При лечении подострого синусита также используются антибиотики и препараты для устранения застойных явлений.

САМОПОМОЩЬ

Советы страдающим синуситом

Уход в домашних условиях

 Отдыхайте и употребляйте больше жидкостей, что способствует лучшему дренированию околоносовых пазух.

 Для облегчения боли и улучшения дренирования околоносовых пазух непрерывно прикладывайте к больному месту теплые компрессы.

 Принимайте назначенные врачом болеутоляющие и антигистамины по мере необходимости.

 Обязательно пройдите полный курс лечения антибиотиками, даже если симптомы исчезнут.

 Следите за признаками развития осложнений. Обратитесь к врачу, если у вас появятся такие симптомы, как рвота, озноб, повышенная температуры, опухание, двойное видение или затуманивание зрения.

Если вам сделали операцию

После операции на околоносовых пазухах вам сделают тампонаду. Тампоны оставляют на 12-24 ч. Вам придется дышать через рот и нельзя будет сморкаться, чтобы не вызвать кровотечения и опухания. Курящим придется отказаться от этой вредной привычки по крайней мере на 2-3 дня после операции.

Чтобы вылечить аллергический синусит, нужно избавить больного от аллергического ринита. Обычно назначаются антигистамины, делают кожные пробы для определения причины возникновения аллергии. В ряде случаев используют иммунотерапию, снижающую чувствительность организма к аллергену за счет его постепенного введения во все возрастающих дозах. При тяжелой аллергической реакции могут назначаться стероиды и эпинефрин.

Лечение хронического и гиперпластического синусита направлено на снятие болей и избавление от застойных явлений; используются антигистамины, антибиотики или спреи, содержащие стероиды. Если орошение не приносит облегчения, может потребоваться хирургическое вмешательство (см. ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ СИНУСИТА и СОВЕТЫ СТРАДАЮЩИМ СИНУСИТОМ).

Источник: http://www.sanitarka.ru/disease/detail.php?ID=1558

Киста в носу и в пазухе носа – причины и лечение.

  • повышенный аллергический фон организма;
  • хронические заболевания носовых пазух (синусит ) или полости носа (ринит);
  • заболевания верхних задних зубов;
  • анатомические аномалии строения носа.

В некоторых случаях киста придаточных пазух носа у человека никак не проявляется, и обнаружить ее позволяют лишь случайные обстоятельства. Таким образом, человек может всю жизнь прожить с кистой и об этом не знать.

Киста в пазухе носа может вызывать следующие симптомы:

  • Периодическая или хроническая заложенность носа;
  • Головные боли;
  • Дискомфорт в области лба или верхней челюсти;
  • У тех, кто занимается водными видами спорта, на глубине могут появляться болевые ощущения в области кисты, это связано с перепадами давления.
  • В некоторых случаях возможно развитие синусита. Киста, раздражая слизистую, провоцирует повышенное отделение слизи.
  • Диагностика кисты в носу

    Киста пазухи носа и ее лечение

    При диагнозе «киста в носу» лечение может проводиться несколькими способами. Самым первым и традиционным является хирургическое удаление кисты. Однако не все кисты подлежат удалению. Операция проводится только при наличии определенных показаний.

    Хирургическое вмешательство не всегда избавляет человека от периодически возникающего дискомфорта в области верхнечелюстной пазухи. Пациент периодически может болеть синуситами.

    Лечение. Кроме общих для всех синуитов консервативных мероприятий, может потребоваться и оперативное вмешательство. В некоторых случаях дает хорошие результаты частичная резекция средней раковины, благодаря чему улучшаются условия для оттока экссудата.

    Вскрытие лобной пазухи может быть произведено снаружи при помощи разреза кожи и трепанации костной стенки синуса, или эндоназальным путем. Чаще применяются наружные операции, среди которых наиболее целесообразным является способ Янсен-Риттера. Сущность вмешательства сводится к наложению на передне-нижнюю стенку лобной полости широкого отверстия, обеспечивающего возможность обследования и удаления пораженных участков слизистой оболочки. Для оттока экссудата прокладывается ход в нос. Кожная рана, как правило, зашивается наглухо, и дальнейшее лечение ведется через нос. Эта операция дает хороший терапевтический и косметический результаты.

    Из эндоназальных операций наибольшее распространение получил способ Галле. По отсепаровании четыреугольного лоскута слизистой латеральной стенки носа и сбивания agger nasi, при помощи фрезы удаляют изнутри часть лобного отростка и нижнюю стенку лобной пазухи. Таким образом создается широкое сообщение между носом и лобной пазухой.

    По своему характеру этмоидиты могут быть острыми и хроническими, катаральными и гнойными. Воспалительные изменения в клетках решетчатой кости, как правило, сопровождаются набуханием средней носовой раковины и полипозным перерождением ее. При закрытых эмпиемах наблюдается выпячивание как в полость носа, так и в полость глазницы, и при этом возможно развитие в последней флегмоны клетчатки. В некоторых случаях возможен прорыв гноя наружу у внутреннего угла глаза и образование стойкого свища. При хроническом этмоидите, и особенно при комбинации его с воспалением основной пазухи, иногда наблюдается развитие ретробульбарного неврита, вызывающего прогрессивное падение зрения и даже полную слепоту.

    Диагноз этмоидита ставится на основании данных риноскопического исследования. При поражении передних клеток гнойный экссудат выделяется из среднего носового хода, при воспалении задних клеток — из обонятельной щели. Во всех случаях имеет место перерождение слизистой оболочки средней носовой раковины в виде отечного набухания ее и образования одиночных или множественных полипов.

    Лечение этмоидитов представляет довольно неблагодарную задачу ввиду сложности и разнообразия анатомического строения решетчатой кости. Острые случаи успешно излечиваются консервативным путем. При хронических — нередко приходится прибегать к помощи оперативного вмешательства.

    Вскрытие решетчатого лабиринта может быть произведено при помощи наружной операции, которая составляет по существу часть вмешательства, производимого при гнойных фронтитах. Дугообразный кожный разрез в области внутреннего края брови и боковой поверхности корня носа обнажает внутреннюю стенку орбиты, через которую можно вычерпать весь лабиринт, а, если нужно, то и вскрыть основную пазуху.

    Чаще однако при этмоидитах применяется эндоназальное вмешательство, которое заключается в резекции переднего конца средней носовой раковины и вскрытии клеток при помощи крючка Гаека, специальных ложек и конхотома. Галле считает излишним резецировать среднюю раковину. Для подхода к лабиринту достаточно сбить agger nasi. Предварительно отсепаровывается слизистая латеральной стенки носа в виде четырехугольного лоскута. После вычерпывания клеток лоскут слизистой укладывается на место. Равным образом и при этой операции, если нужно, можно вскрыть основную пазуху.

    Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему: Профилактика осложнений после экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи

    Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика осложнений после экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи

    ?БОДЖОКОВ Адам Рамазанович

    ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭКСТРАНАЗАЛЬНОГО ВСКРЫТИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

    14 00 04 — болезни уха, горла и носа

    Автореферат диссертации на соискание ученой степепи кандидата медицинских наук

    Ростов-на-Дону — 2007

    003060819

    Диссертация выполнена в Ростовском государственном медицинском университете (ректор университета — профессор В Н Чернышов) и в Адыгейской республиканской клинической больнице (главный врач -К Б Колокуток)

    Научный руководитель доктор медицинских наук,

    профессор А. Г. Волков

    Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

    профессор В. С. Козлов

    доктор медицинских наук, профессор М. В. Гунчиков

    Ведущая организация ГОУ Российский государственный медицинский университет

    Защита диссертации состоится <?0-4 » ЬМ-О CA.fi> 2007 г в «_» час

    на заседании диссертационного совета Д 850 003 01 при ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы по адресу 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д 5, кор 14

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии»

    Автореферат разослан.^/» /х^? А 2007 г

    Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

    Ю. В. Лучшева

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух относятся к числу наиболее распространенных видов патологии верхних дыхательных путей и количество их постоянно растет (Пискунов Г 3. 2005, Плужников М С и соавт, 2005, Терешина М Г и соавт. 2005, Пискунов Г 3. Пискунов С 3. 2006) Среди больных, находящихся на лечении в JIOP стационарах, от 15 до 36% — больные синуситами (Рязанцев С В и соавт. 2006) По данным национального центра статистики болезней США, синуситы в этой стране — самые распространенных хронические заболевания (Мосихин С Б. Лопатин А С. 2004) В Германии за последнее десятилетие ставится от 7 до 10 миллионов диагнозов острого и/или хронического синусита (Рязанцев С В и соавт. 2003, Пискунов Г 3. 2004) Несмотря на появление новых, оригинальных и, действительно, эффективных методов диагностики и лечения параназальных синуситов, их количество растет с каждым годом (Лопатин А С. 2006)

    Острые верхнечелюстные синуситы широко распространены и наиболее часты среди патологических состояний ЛОР органов (Извин А И, 2003) Доля максиллярного синусита среди других видов синусита составляет 56-73%, при этом тенденции к ее уменьшению не наблюдается (Пальчун В Т и соавт, 2002)

    Для лечения синуситов используют консервативные и хирургические методы лечения Все они ставят перед собой следующие задачи 1) восстановление естественного дренажа и аэрации воспаленной околоносовой пазухи, 2) удаление из ее просвета патологического содержимого, 3) стимуляция репаративных процессов (Волков А Г. 2000)

    Следует помнить и о том, что в России «золотым стандартом» в лечении острых гнойных синуситов до сих пор остается пункционное лечение (Рязанцев С В и соавт, 2006)

    Все эти факторы довольно часто приводят к необходимости хирургического лечения параназальных синуситов По мере совершенствования техники и оснащенности современных операционных, хирургические способы лечения параназальных синуситов становятся все более щадящими

    Действительно малоинвазивными способами вмешательства следует назвать приемы функциональной эндоназальной хирургии с использованием современного инструментария К сожалению, щадящий эффект вмешательств можно наблюдать не на всех этапах и в послеоперационном периоде

    Ряд клиницисгов для проникновения в верхнечелюстную пазуху без предварительного разреза слизистой оболочки использовал специальные

    троакары, нередко — собственной конструкции (Симановский НП, 1913, Калькис ЭЯ, 1969, Козлов ВС 1997, Шамсиев ДФ, Миразизов КД, 2002, Красножен В Н. 2005)

    Неблагоприятные последствия хирургических вмешательств проявляются не сразу в значительно отдаленном послеоперационном периоде и нередко не связываются с ними Оценка течения послеоперационного периода, в основном, проводится субъективными способами наблюдения клиницистов, а объективные методы сложны и не всегда доказательны Все эти данные вызывают необходимость продолжать разработку щадящих этапов уже используемых хирургических вмешательства для сокращения сроков лечения, предотвращения осложнений и достижения стойкого клинического эффекта на всех этапах послеоперационного периода

    Цель исследования: усовершенствовать некоторые этапы щадящего экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи и контроль за течением послеоперационного периода

    Задачи исследования:

    1) оценить особенности и объем повреждений передней стенки верхнечелюстной пазухи при микрогайморотомии различными видами троакаров,

    2) определить лучший вид имплантата для закрытия послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи,

    3) сравнить характер общего и местного иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных, перенесших пластику передней стенки верхнечелюстной пазухи различными имплантатами,

    4) выявить возможности контроля за состоянием репаративных процессов после пластики послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи различными цитологическими методами,

    5) определить возможность контроля за репаративными процессами после пластики послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи с помощью кристаллографии,

    6) разработать новый способ лечения полипозных риносинуситов, уменьшающий количество рецидивов заболевания,

    7) предложить и обосновать щадящие действия на некоторых этапах экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи и возможности предупреждения осложнений

    Научная новизна.

    В диссертационной работе впервые доказано на секционном маге-риале повреждающее действие структур передних стенок верхнечелюстных пазух несколькими видами троакаров, используемых для проведения микрогайморотомии

    Впервые доказан наилучший эффект применения ДКТ по сравнению с различными материалами, используемыми для пластики послеоперационного дефекта верхнечелюстной пазухи

    Впервые исследован иммунный статус у больных, перенесших пластику послеоперационного дефекта верхнечелюстной пазухи

    Впервые разработан и внедрен способ сочетанного лечения поли-позных риносинуситов под названием «Способ лечения полипозного риносинусита» (получена приоритетная справка №031198 от 9 августа 2006 года по заявке №20006128730 на выдачу патента РФ)

    Впервые предложен и внедрен «Способ прогнозирования возможных осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи» (получена приоритетная справка по заявке №20071033496/20 (003705) от 29 01 2007 года на выдачу Патента РФ на изобретение) и доказана возможность объективного контроля за репаративными процессами после пластики послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи с помощью кристаллографии Практическая значимость работы.

    Изучены особенности повреждения костной ткани при микрогаймо-ротомии и даны рекомендации по предотвращению осложнений в послеоперационном периоде Исследована иммунная реакция тканей на различные современные материалы, примененные для закрытия послеоперационного дефекта в передней стенке верхнечелюстной пазухи

    Предложены рекомендации по использованию имплантатов при различных нозологических формах заболеваний

    Разработан способ лечения полипозного риносинусита с сочетанным воздействием антиоксидантов

    Предложен и внедрен способ неинвазивной диагностики с кристаллографией отделяемого полости носа, позволяющий выявить возможные осложнения после вскрытия верхнечелюстной пазухи в отдаленном периоде Внедрение в практику.

    Разработаны практические рекомендации по методике щадящего варианта экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи, рекомендован выбор вида имплантата при различных патологических процессах в ней Разработан и апробирован способ сочетанного лечения полипозного риносинусита и способ доклинической диагностики осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи Все эти методики и способы внедрены в практику работы ЛОР клиники РостГМУ, ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница №1 им НА Семашко» и ЛОР отделения Адыгейской республиканской клинической больницы

    Апробация работы.

    Основные положения диссертации доложены на осенней сессии Российской Академии Естествознания (Дагомыс, 2006), II Межрегиональной конференции оториноларингологов Южного Федерального Округа (Лоо, 2006), V Российской научно-практической конференции (Москва, 2006), заседании Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2005,2006, 2007)

    Публикации.

    По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 — в центральной печати

    Получена приоритетная справка №031198 от 9 августа 2006 года по заявке №20006128730 на выдачу патента РФ по изобретению «Способ лечения полипозного риносинусита»

    Получена приоритетная справка по заявке №20071033496/20 (003705) 29 01 2007 года на выдачу Патента РФ по изобретению «Способ прогнозирования возможных осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи»

    Объем и структура диссертации.

    Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала, методов исследования и лечения, 6 глав собственных исследований, выводов, рекомендаций для практики, библиографического списка использованной литературы, включающего 154 отечественных и 21 зарубежных источников Работа иллюстрирована 8 таблицами и 33 рисунками

    Положения, выносимые на защиту:

    1 Оптимальным материалом для пластики послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи являются деминерализованные костные трансплантаты,

    2 Хирургическое удаление полипов из полости носа и верхнечелюстной пазухи целесообразно сочетать с местным и парентеральным введением имунофана,

    3 Контроль за ходом репаративных процессов при имплантации рекомендуется осуществлять с помощью метода промываний слизистой оболочки полости носа и кристаллографии

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования и лечения

    В исследовании представлена группа из 114 больных, находившихся на стационарном лечении в ЛОР клинике Ростовского ГМУ (РостГМУ) на базе ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница №1 им НА Семашко» г Ростова-на-Дону и ЛОР отделения Адыгейской республиканской больни-

    цы, которым в период с 2005 по 2007 годы было произведено 122 вскрытия верхнечелюстных пазух (ВЧП)) по различным поводам с пластикой послеоперационного дефекта Возраст больных колебался от 18 до 66 лет

    В исследование также были включены 10 больных с хроническим полипозным риносинуситом, которые составили контрольную группу для сравнения с больными, оперированными предложенным нами способом лечения заболевания Кроме того, в качестве контрольной группы взяты еще 10 больных, которым не закрывали послеоперационный дефект в стенке ВЧП На секционном материале 15 кадаверов (30 ВЧП) изучали степень повреждения тканей ВЧП во время ее микрогайморотомии

    Все больные были распределены на четыре группы в зависимости от особенностей материала, использованного для закрытия послеоперационного дефекта в стенке ВЧП

    I группа — 27 больных, которым для закрытия послеоперационного дефекта в стенке ВЧП применяли пористый проницаемый никелид титана с памятью формы,

    II группу составили 25 больных, которым для закрытия послеоперационного дефекта в стенке ВЧП использовали титановую сетку с ситалло-вым напылением,

    III группа — 62 больных, которым для закрытия послеоперационного дефекта в стенке ВЧП применяли деминерализованные костные трансплантаты (ДКТ),

    IV группа — 10 больных (контрольная), которым не закрывали послеоперационный дефект в стенке ВЧП, проводя такие же исследования состояния слизистой оболочки полости носа, как и больным в I — III группах

    Больных с острым воспалительным процессом или осложнениями заболевания в исследование не включали

    Параллельно наблюдались две группы по 10 человек, представлявшие контрольные группы

    По нозологическим формам больные распределялись следующим образом

    — хронический гнойный максиллярный синусит — 37 (32,5%) больных, в том числе — 5 одонтогенных (в разные сроки после экстракции зубов), у 3 из них воспалительный процесс был двусторонним и 1 — проводили вскрытие ВЧП с двух сторон В эту группу не включены 5 человек с аналогичным диагнозом из контрольной группы, которым не проводилась пластика передней стенки,

    — хронический полипозно-гнойный риносинусит (вне обострения) с вовлечением в процесс ВЧП — 24 (21,1%) больных, у 18 из них патоло-,

    гический процесс был двусторонним и ВЧП были вскрыты с обеих сторон у 5 больных,

    — кисты ВЧП — 40 (35,1%) больных, из них у 2 — с двух сторон, где также были вскрыты ВЧП В эту группу не включены 5 человек с этим диагнозом из контрольной группы, которым не проводилась пластика передней стенки,

    — не воспалительная патология ВЧП — 13 (11,4%) больных, из них -травматическое повреждение передней стенки пазухи — у 4, инородное тело пазухи (пломбировочный материал) — у 3, ретинированный зуб — у 2, ангиома — у 1)

    У 23 (22,2%) больных процесс был двусторонним, а ВЧП с двух сторон вскрывались у 8 больных

    По возрасту больные распределялись следующим образом 18 — 23 года — 26 больных (22,8%), 24 — 40 лет — 50 больных (43,9%), 41 — 55 лет -14 больных (12,3%) и 56 — 66 лет — 24 больных (21,1%)

    Клиническое исследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр и эндоскопическое исследование JIOP органов, нередко — диагностическую пункцию ВЧП, выявлялись клинические признаки воспаления, тяжесть состояния больного, локализацию и характер патологического процесса

    При обследовании больных определяли болезненность (или ее отсутствие) при пальпации в области проекции передних стенок ВЧП, при риноскопии — наличие отечности, окраску слизистой оболочки (СО) полости носа, расположение перегородки носа, характер выделений

    Измерение температуры проводили контактным цифровым термометром Flexible Tip модель DT-623 фирмы «A&D» (Germany), приводя в соприкосновение его рабочую часть с передним концом нижней носовой раковины

    Лабораторное исследование состояло из общего анализа крови, общего анализа мочи, определения клеточного состава мазка из полости носа и исследование центрифугата промывной жидкости

    Клеточный состав отделяемого из полости носа определяли следующим образом в области переднего конца нижней носовой раковины фиксировали стерильный марлевый тампон, после чего материал переносили на предметное стекло, высушивали, фиксировали метиловым спиртом, затем исследовали под микроскопом (по Сергееву М М. Воронкину В Ф. 2002)

    Промывную жидкость из полости носа брали следующим образом 5 мл подогретой до 35°С дистиллированной воды шприцом вливали в полость носа на уровне переднего конца средней носовой раковины и полу-

    ченную в преддверии носа жидкость собирали в пробирку Затем промывную жидкость центрифугировали, центрифугат наносили на стекло, окрашивали по Гимза-Романовскому и исследовали под микроскопом

    Рентгеновское исследование включало в себя рентгенографию околоносовых пазух в полуаксиальной проекции, которую проводили всем больным в рентгеновском кабинете JIOP клиники РостГМУ.

    Иногда (19 больным из 110 — 17,2%), для уточнения характера деталей и распространенности патологического процесса в ВЧП проводили компьютерную (КТ)- и/или магниторезонансную (MP) — томографии, для чего снимки производили в ГУ «Южный окружной медицинский центр» на аппарате Somatom Smile фирмы «Simmens»-spiral (Германия) или магниторезонансную томографию с помощью MP-томографа «Tomikon S-50 avans» с индукцией магнитного поля 0,5 Т1 производства фирмы «Вгакег» (Германия) Центра реабилитации ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС при РостГМУ

    Рентгеновское исследование околоносовых пазух было произведено всей группе больных, причем, у 54 больных (49,1%) снижение прозрачности пораженной пазухи/пазух носило тотальный гомогенный характер, у 39 (35,5%) — в альвеолярных бухтах имелись четкие округлые образования, у остальных больных нарушение прозрачности было неоднородным, иногда — пристеночным, то есть, не носило четкого характера, а в нескольких случаях — с наличием теней инородных тел

    Иммунологическое обследование Содержание уровня иммуноглобулинов сыворотки крови изучали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancmi с использованием моноспецифических сывороток к каждому классу иммуноглобулинов

    Для исследования состояния мукозального иммунитета определяли содержание секреторного IgA в слизи полости носа методом радиальной иммунодиффузии по Mancmi

    Кристаллографическое исследование Методика получения материала и последовательность действий при этом взяты нами из работы А Г Волкова (2000) — вначале производили макроскопию и макрофотографию кристаллограммы в чашке Петри, сравнивая ее с контрольной (0,9% раствор хлористого натрия) Загем кристаллограмму микроскопировали, а участки, характерные для того или иного процесса, фотографировали Методы лечения больных Вскрытие ВЧП проводили с помощью портативной стоматологической бормашины БЭУП-01 «Унибор» (РФ, Волгоград) и стоматологических фрез После отсепаровки мягких тканей щеки накладывали отверстие диаметром 7-8 мм, затем осуществляли санирующие вмешательства с по-

    мощью оптических эндоскопов фирмы «Karl Storz) с углом зрения 0° и 30° и хирургического инструментария этой же фирмы После санации полости ВЧП, а иногда, и полости носа, проводили пластику трепанационного отверстия с помощью 1) проницаемого пористого никелида титана с памятью формы (толщиной 0,5 — 1 мм с размерами пор до 300 мкм и коэффициентом пористости 60 — 80%), получаемых из ООО «НПП МИЦ» (Томск), 2) биокерамическими пластинами из сетчатого титана с напыленным биоситаллом, изготовленными в Государственном научно-производственном предприятии «Квант» (Москва), 3) фрагментами деминерализованных костных трансплантатов (ДКТ), изготовленных из боль-шеберцовых костей в отделении консервации тканей Российского НИИ травматологии и ортопедии им Р.Р Вредена (Санкт-Петербург)

    Результаты исследования

    В течение последних двух десятилетий в словарный и хирургический обиход оториноларингологов вошел термин «микрогайморотомия», означающий наложение отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи и последующие диагностические и лечебные манипуляции в ее просвете при прямом обзоре с использованием увеличительной оптики

    Определяя степень повреждения стенки лобной пазухи А Г Волков (1991), предложил «коэффициент инвазивности (КИ)» и доказал, что наименьшая травма наносилась структурам лобных пазух с помощью стоматологических фрез

    Для исследования характера и объема повреждений при микрогайморо-томии мы изучали действия во время трепанации на переднюю стенку ВЧП троакаров трех видов — применяемого в Ростовской ЛОР клинике, троакара Козлова, выпускаемого фирмой KARL STORZ (Германия) и троакара, выпускаемого Казанским медицинским объединением «Медфармсервис»

    Образцы материала для исследования были получены в патоморфо-логическом отделеннии БСМП №1 и судебно-медицинской лаборатории ЮФО у кадаверов, погибших (или умерших) не более чем 10 часов назад в связи с заболеванием или травмой

    В области клыковой ямки после разреза мягких тканей и их максимальной отсепаровки, прокалывали троакаром переднюю стенку ВЧП в ее верхнем отделе между корнями 4 и 5 зубов по методике микрогайморото-мии, описанной В С Козловым (1997) После окончания этого этапа работы, шаровидной стоматологической фрезой по границам передней стенки ВЧП выпиливали максимально большой фрагмент кости для того, чтобы не повредить наложенное отверстие Затем полученному образцу присваивали номер, переносили на исследовательский столик, изучали сте-

    пень, характер и особенности повреждения костной ткани, фотографировали цифровым фотоаппаратом с фиксацией обнаруженных травматических повреждений, вычисляли высоту наибольшего отломка и высчитывали КИ Все эти манипуляции проводили тремя видами троакаров

    Мы предложили более простой вариант вычисления КИ, заключающийся в отношении длины окружности трепанационного отверстия к высоте наибольшего отломка (1), фиксированного на слизистой оболочке ВЧП, то есть,

    КИ =. 1,

    где КИ — коэффициент инвазивности,

    II — радиус трепанационного отверстия, 1 — высота наибольшего отломка

    Следовательно, в нашем случае, формула будет выглядеть как

    2 х 3,14 х II: 1 -» 6,28 х К: I. Во время осмотра полученных нами препаратов всегда обнаруживали обломки кости передней стенки ВЧП различных размеров, фиксированные на СО в просвете пазухи Во время прямого обзора трудно было отметить какие-либо особенности трепанации различными инструментами Это побудило нас дальнейшие манипуляции проводить под микроскопом с увеличением 8х' и измерением показателей, входящих в КИ

    Сразу после получения препарата его заливали 10% раствором формалина на 24 часа, извлекали, в наложенное отверстие вводили троакар и канюлю, с помощью которых ранее производилась трепанация, после чего под микроскопом через микрометр с увеличением 8х проводили фотографирование образцов, измерение основных сравниваемых величин и их последующее сопоставление Данные сведены в таблицу 1

    Как можно видеть из таблицы 1, наименьшая травма во время мик-рогайморотомии, проведенной на секционном материале, была нанесена троакаром Козлова, наибольшая — троакаром, используемым в ЛОР клинике РостГМУ В то же время, все показатели степени повреждения передней стенки ВЧП довольно близки друг другу и прямо указывают на инвазивность при проведении микрогайморотомии и необходимость последующей обработки послеоперационного костного дефекта — удаления костных отломков и закрытие дефекта

    52 больным после экстраназального вскрытия ВЧП проводили закрытие послеоперационного дефекта в передней стенке гетероимпланта-тами, из них -27 больным I группы — пластинами из пористого никелида титана с памятью формы и 25 больным II группы — фрагментами титановой сетки с ситалловым напылением

    Таблица 1

    Коэффициент инвазивности при трепанации кости передней стенки ВЧП троакарами трех типов

    №№ п/п Наименование инструмента Кол-во вскрытии ВЧП Наружный диаметрканюли, мм Коэффициент инвазивности

    1 Троакар клиники РостГМУ 10 8,2 + 1,5-2 6,04 ± 2,2

    2 Троакар Козлова 10 7,7 + 1,5-2 5,68 ± 1,6

    3 Троакар Красножена 10 7,9 + 1,5-2 5,90 ±2,4

    Экстраназальное вскрытие ВЧП всегда проводили с помощью бормашины и шаровидных фрез Отступя от центра клыковой ямки на 3-4 мм кнаружи делали несколько отверстий по периметру будущего отверстия, а затем цилиндрическими фрезами расширяли и формировали отверстие в передней стенке ВЧП до диаметра 6-8 мм После этого удаляли остатки костных фрагментов передней стенки ВЧП и рассекали СО

    После анестезии СО ВЧП в отверстие кости вводили ушную воронку №№ 4 или 5 выполняли манипуляции под контролем оптических эндоскопов фирмы Karl Storz 0° и 30° (удаление кисты, полипов или других образований), промывали просвет оперируемой пазухи и приступали к пластике послеоперационного дефекта

    Для закрытия дефекта мы использовали имплантаты из пористого проницаемого никелида титана Перед проведением пластики, снимали незначительную часть компактного слоя кости передней стенки Затем формировали соответствующий диск из пористого никелида титана и заподлицо укладывали его на края костного дефекта поднадкостнично, укрывали мягкими тканями, рану ушивали наглухо рассасывающейся нитью

    Мы не пропитывали имплантаты растворами антибиктериальных или других препаратов (как Староха AB. 1990, 1998), так как изучали особенности течения репаративных процессов в послеоперационном периоде цитологическим и другими методиками

    У 2 больных (из 27 — 7,4%) в раннем послеоперационном периоде (10 и 12 дней после вмешательства) отмечено расхождение швов и необходимость в повторном их наложении

    Для закрытия послеоперационного дефекта в передней стенке ВЧП 25 больным II группы использовали фрагменты титановой сетки с ситалло-вым напылением (Батрак И К, 2000), которая обладает высокой пластичностью, пористостью, развитой поверхностью за счет напыления порошка био-

    ситалла, что должно обеспечить хорошую биосовместимость с мягкими и костными тканями, высокую адгезию к ним (Николаев Р М. 1999)

    По методике Р М Николаева (1999) на костный дефект в передней стенке верхнечелюстной пазухи понадкостнично мы укладывали имплантат из титановой сетки с напыленным биоситаллом, смоделированный по трафарету. К сожалению, края имплантата из титановой сетки с напыленным биоситаллом очень острые, что представляет значительную трудность при введении его под мягкие ткани и последующего закрытия тканями Для уменьшения остроты краев мы использовали рашпили, которыми сглаживали часть острых краев имплантата, делая его более приемлемым для поднадкостничного введения

    У 3 больных (из 25 — 12%) отмечалось расхождение швов в раннем послеоперационном периоде (6,9 и 10 дней) Всем им пришлось повторно накладывать швы после мобилизации мягких тканей

    Таким образом, после пластики послеоперационных дефектов пластинами пористого никелида титана расхождение швов отмечалось у 7,4% больных, а после пластики пластинами из титановой сетки с напыленным биоситаллом — у 12%

    У больных III группы из 62 человек для закрытия послеоперационного дефекта в стенке ВЧП применяли ДКТ

    Предложенный нами вариант фрагмента ДКТ для пластики в виде «заглушки» имеет вид неправильного усеченного конуса, нижняя часть которого соответствует размеру послеоперационного костного дефекта в стенке пазухи, а верхняя несколько превышает размер послеоперационного дефекта стенки пазухи После поднадкостничной установки фрагмента ДКТ в костный дефект, он частично соприкасался с поверхностью стенки, не смещаясь во время последующих манипуляций.

    Ни у одного из всей группы (62 человека) каких-либо осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах не наблюдалось

    Очень важным аргументом в пользу ДКТ, как имплантата выбора, можно считать наблюдение у больной Б. которая была повторно оперирована через 2 года после пластики передней стенки ВЧП фрагментом ДКТ, установленным после микрогайморотомии Визуально во время вмешательства не обнаружено границ между собственной костью больного и бывшим трансплантатом из ДКТ Гистологически убедительно доказано, что процессы остеогенеза в области оперированной передней стенки ВЧП были завершены даже с формированием костномозговых полостей.

    Следовательно, можно говорить о том, что ДКТ, как материал для имплантации при закрытии послеоперационного дефекта в передней стенке ВЧП имеет важные преимущества перед другими имплантатами, так как он,

    в отдаленном послеоперационном периоде восстанавливает структуру и форму разрушенной плоской кости передней стенки пазухи Кроме того, в послеоперационном периоде после имплантации ДКТ ни разу не отмечалось расхождение швов, несмотря на то, что количество больных почти вдвое превышало таких же при имплантации гетерогенными материалами

    Исследований иммунного статуса у больных, перенесших экстраназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, в доступной нам литературе обнаружено крайне мало (Сивач В А. 1990, Николаев Р М. 1999)

    Перед обследованием группы распределились следующим образом / группа — 31 больных с хроническим гнойным максиллярным синуситом,

    II группа — 24 больных с хроническим полипозно-гнойным риноси-нуситом и обязательным вовлечением в процесс ВЧП,

    III группа — 40 больных с кистами ВЧП,

    IV группа — контрольная Ее составили 10 соматически здоровых доноров

    Определение субпопуляционного состава лимфоцитов осуществляли с помощью моноклональных антител методом непрямой иммунофлюо-ресценции (набор моноклональных антител ООО «Сорбент», Москва CD3 (Т-лимфоциты), CD, (Т-хелперы), CDg (Т-цитотоксические), CD,6 (NK-клетки), CD|9 (В-лимфоциты)

    Данные иммунологического обследования представлены в таблице 2

    Таблица 2

    Данные обследования больных с различной патологией

    Показатели Контроль здоровые) I группа II группа III группа

    cd3 (%) 62,0 ±2,4 60,2 ±2,1 57,0 ± 1,3 62,1 ±2,0

    cd4(%) 36,7 ± 1,8 35,7 ±1,7 32,4 ± 1,1 37,1 ± 1,2

    cds(%) 23,1 ± 1,6 23,2 ± 1,4 20,8 ± 1,7 23,4 ± 1,7

    ири (cd4/cd8) 1,6 ±0,1 1,5 ±0,4 1,5 ±0,2 1,5 ±0,1

    cdi9(%) 16,8 ± 1,4 13,5 ± 1,8 11,4 ± 1,1 17,4 ± 1,2

    cd16(%) 12,4 ±0,8 12,0 ± 1,2 10,7 ±0,1 11,1 ±0,8

    Ig g (мг/мкл) 11,4 ± 1,0 10,0 ±0,8 13,0 ± 1,1 11,8 ± 1,2

    Ig А(мг/мкл) 1,75 ±0,3 1,42 ±0,3 1,30 ±0,4 1,70 ±0,5

    Ig M (мг/мкл) 1,12 ± 0,1 1,25 ±0,4 1,21 ±0,1 1,10 ± 0,1

    Фагоцитоз 68,7 ± 2,2 57,8 ± 1,7 59,4 ±2,1 64,8 ± 1,2

    SIgA (мг/мкл) 0,19 ±0,06 0,21 ±0,03 0,08 ± 0,04 0,18 ±0,05

    Обнаружено, что в I и II группах несколько снижен иммунорегуля-торный индекс (ИРИ)

    В III группе больных с кистами ВЧП существенных изменений в показателях системного и местного иммунитета не выявлено Этот факт является крайне важным

    Контроль иммунологических показателей периферической крови проведен через 1 месяц после хирургического вмешательства (таблица 3)

    У большинства больных (72,4%) с экссудативным максиллярным синуситом в пазухах выявлено незначительное уменьшение количества С03 и Т-лимфоцитов в периферической крови, дисбаланс в работе гуморального звена иммунитета (дефицит числа СЭ19 В-лимфоцитов, снижение концентрации ^А и некоторое повышение синтеза 1§ М в сыворотке крови), а также угнетение функции фагоцитоза У больных этой группы превалировало повышенное содержание Б^А

    У больных с хроническим полипозно-гнойным риносинуситом, как оказалось, преобладает дефицит клеточного иммунитета (снижение количества СБ3 и Т-лимфоцитов, СБ4 Т-хелперов, и цитотоксических Т-лимфоцитов)

    Таблица 3

    Данные обследования больных через 1 месяц после хирургического вмешательства

    Показатели I группа II группа

    До операции После операции До операции После операции

    св3 (%) 62,0 + 2,1 62,4 ±2,8 57,0 ± 1,3 57,0 ± 1,4

    сэ4(%) 35,7+1,7 36,1+.1,7 32,4 ± 1,1 34,1 ±1,2

    со8(%) 23,2 +.1,4 24,6 ±1,2 20,8 ±1,7 22,8 ± 1,1

    ИРИ (СС4/СЮ8) 1,5+.0,4 1,4 + 0,8 1,5 ±0,2 1,5 ±0,1

    13,5+.1,8 16,1 + 1,3 11,4+1,1 16,1 ±0,8

    со|6(%) 12,0+.1,2 14,2 + 0,7 10,7 ±0,1 12,8 ±2,1

    1§ С (мг/мкл) 10,8 + 0,8 12,1 ±0,8 13,0+1,1 11,0+ 1,2

    ^ А(мг/мкл) 1,42 +.0,3 1,64 ±0,7 1,30 + 0,4 1,59 ±0,1

    ^ М(мг/мкл) 1,25 + 0,4 1,20 + 0,4 1,21+0,1 1,17 ±0,2

    Фагоцитоз 57,8 +.1,7 66,6 + 2,1 59,4 ±2,1 64,5 ±2,1

    А(мг/мкл) 0,21 + 0,03 0,19 ±0,02 0,08 ± 0,04 0,09 ±0,01

    Вместе с тем, у многих больных выявлено угнетение неспецифических факторов иммунитета СО|6 — натуральных киллеров и фагоцитоза Одновременно наблюдалась дисиммуноглобулинемия У всех больных отмечено существенное снижение количества Б^А

    Из таблицы 3 следует, что у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу хронического гнойного максиллярного синусита (I группа), через 1 месяц после операции показатели системного и местного иммунитета практически нормализовались Уменьшился дефицит СБ3 и Т-лимфоцитов, фагоцитоза, но отмечается некоторое повышение показателей натуральных киллеров (С016) и цитотоксических лимфоцитов (СБ8) по сравнению с показателями здоровых лиц Можно предположить, что это связано с реакцией на имплантированный материал

    У больных, оперированных по поводу хронического полипозно-гнойного риносинусита (П группа), показатели клеточного иммунитета несколько улучшились, но не пришли к показателям нормы Нормализовались некоторые неспецифические факторы иммунитета Но осталось сниженным количество А в слизи носа

    Результаты наших исследований свидетельствуют, что по показателям как общего, так и местного иммунного статуса нельзя однозначно судить о состоянии репаративных процессов в области передней стенки ВЧП

    В своей работе мы часто сталкивались с необходимостью вскрытия в числе других околоносовых пазух и ВЧП по поводу полипозного риносинусита

    В основу своей работы с группой больных полипозными риносину-ситами мы взяли работы А Г Волкова и соавт (Патент РФ на изобретение №2190362, 2002) о способе комбинированного воздействия при лечении больных полипозными риносинуситами

    Способ основан на предоперационном местном введении имунофана под СО полости носа, он достаточно прост и осуществляется следующим образом за три дня до хирургического удаления полипов полости носа, ежедневно трижды под СО среднего носового хода вводят препарат иму-нофан в дозе 0,7-0,8 см Затем следует эндоназальное хирургическое вмешательство с удалением полипов и, в наших случаях, включает в себя экстраназапьное вскрытие ВЧП с одной или обеих сторон

    Для повышения качества общего иммунного статуса больного мы решили дополнительно парентерально вводить имунофан

    В последнее время доказано, что при добавлению к лечению больных парентерального введения имунофана ферментативная активность

    иммунокомпетентных клеток восстанавливается до нормы (Глаини А Е Н и соавт,2002)

    Предлагаемый нами сочетанный способ воздействия антиоксидантов выполняли следующим образом больному после постановки диагноза в течение трех дней предоперационного периода вводили имунофан под слизистую оболочку среднего носового хода, затем проводили эндона-зальное хирургическое вмешательство с удалением полипов и одновременно, с первого дня лечения, ежедневно внутримышечно вводили имунофан по 1,0 см в течение 10 дней

    Нами проведено лечение 24 больных хроническим полипозным ри-носинуситом с вовлечением в процесс ВЧП, у 18 из них патологический процесс был двусторонним и ВЧП были нами вскрыты с обеих сторон у 5 больных

    Для сравнения эффективности предлагаемого способа (группа II -19 больных) и контрольной группы (группа 1—17 больных, которым имунофан внутримышечно не вводился) проведено иммунологическое исследование крови до начала лечения и после хирургического вмешательства Мы брали для исследования больных II группы, которым не вскрывали ВЧП для более чистого сопоставления результатов иммунологического исследования Кроме того, была взята контрольная группа добровольцев (10 человек) в возрасте 18-30 лет без патологии в полости носа, которым хирургические вмешательства не проводились

    В связи с четырехмесячным циклом иммуномодулирующего действия имунофана, контрольное иммунологическое обследование всей группе больных было проведено отсрочено — через 3 месяца после лечения

    Рецидив полипов носа через 14 месяцев отмечен у 1 (4,17%) больного. Показатели иммунного статуса больных обеих групп перед началом лечения достаточно близки друг другу, в то время, как после лечения значительно большая нормализации клеточного иммунитета, активации фагоцитоза и гуморального иммунитета отмечена у группы больных, пролеченной предлагаемым способом

    При измерении температуры СО нижних носовых раковин у больных в послеоперационном периоде, мы не нашли закономерности в изменении ее показателей, они были весьма индивидуальными и могли изменяться в течение часа, не поддаваясь логическим объяснениям

    Чаще всего (у 33 больных — 64,7%) температура СО на оперированной стороне снижалась на 0,6-0,8°, однако, могла и повышаться, как у 18 больных (35,3%)

    Данные изменения температуры СО полости носа после операций у больных с не воспалительной патологией ОНП, были непредсказуемы, не связаны с материалами, используемыми для имплантации и не могут быть отдельно приняты за количественные показатели правильности течения процессов заживления в области раны

    Исследованные нами показатели клеточного состава промывной жидкости полости носа также не могут объективно указывать на особенности течения послеоперационного периода при использовании различных им-плантационных материалов и отражать динамику репаративных процессов

    Для определения мукоцилиарного клиренса верхнечелюстных пазух использовали тест С Б Безмолочного и соавт (1994), цитологические исследования по методике Е А Гусевой (1958)

    Обследовано 120 добровольцев, соответственно основным возрастным группам Время мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ) в среднем равнялось 17,2 ± 0,23 мин. варьировало от 12,7 мин до 25,0 мин. причем, прямой зависимости его от возраста мы не отмечали Исходя из вышеизложенного, мы посчитали возможным оценивать мукоцилиарную недостаточность по степеням таким образом

    1 степень — ВМЦТ = 25-35 мин.,

    2 степень — ВМЦТ = 35-45 мин ,

    3 степень — ВМЦТ > 45 мин

    Всем больным, составлявшим основные группы по нозологическим формам, определено ВМЦТ (при одностороннем процессе — на стороне поражения) У больных хроническим гнойным синуситом оно было увеличено до 37,8 ± 0,04 мин. данные при гнойно-полипозных синуситах зависели от давности заболевания — 40,8 ± 0,44 мин (менее 10 лет) и 47,8 ± 1,21 мин (более 10 лет) Кисты ВЧП характеризовались незначительным торможением цилиарной активности — 27,4 ± 0,08 мин, не воспалительные заболевания пазух (группа была довольно разнородной), тем не менее, ВМЦТ соответствовало норме — 19,9 ± 2,13 мин

    Для выполнения поставленных задач настоящего исследования всем больным, разделенным на 4 группы по роду хирургического вмешательства и пластики через 1 неделю, 1 месяц и 4 месяца кроме всестороннего клинического и эндоскопического обследования измерялось ВМЦТ

    Через 7 дней после операции при хроническом максиллярном синусите ВМЦТ стало 40,1 ±1,17 мин. полипозно-гнойном — 45,2 ± 0,09 мин и 49,1 ± 0,75 мин соответственно длительности заболевания, кистах ВЧП -28,1 ± 1,03 мин. не воспалительных процессах — 25,3 ± 0,66 мин

    Через 1 месяц амбулаторного наблюдения хронический максил-лярный синусит — 36,7 ± 0,33 мин. хронический полипозно-гнойный синусит — 38,6 ± 0,86 мин и 47,9 ± 1,24 мин. кисты ВЧП — 22,1 ± 0,92 мин. не воспалительные заболевания — 20,4 ± 0,26 мин

    Наблюдая за динамикой скорости мукоцилиарного транспорта, мы отметили следующие закономерности через неделю после хирургического вмешательства у всех, независимо от нозологической формы и вида имплантата, ВМЦТ явно и достоверно ухудшается, а затем, к 4 месяцу восстанавливается (хронические полипозно-гнойные синуситы с длительностью заболевания более 10 лет, не воспалительные заболевания) или уменьшается (хронические максиллярные синуситы, хронические полипозно-гнойные синуситы с длительностью заболевания менее 10 лет, кисты ВЧП)

    Мы определили разницу в скорости восстановления функциональной активности СО пазух по ВМЦТ — без пластики передней стенки эвакуация содержимого из пазухи нарушена в большей степени, чем при закрытии дефекта передней стенки, восстановление функциональной активности мерцательного эпителия при пластике ДКТ происходит быстрее, чем при использовании другого материала

    Хотя тенденция к нормализации мукоцилиарного транспорта имеется у всех больных, но активные естественные репаративные процессы при пластике ДКТ, подтвержденные дополнительными методами (рентгенография, диафаноскопия) являются еще одним аргументом в преимуществе использования этого имплантата

    В послеоперационном периоде контроль за состоянием репаратив-ных процессов в месте имплантации ведется только визуально — путем осмотра врачом места наложения швов, оценивая состояние СО, что является весьма субъективным способом и часто приводит к необходимости повторных вмешательств и развитию ряда осложнений Объективные процессы контроля за динамикой репаративных процессов в тканях ВЧП после ее вскрытия и имплантации любых материалов, отсутствуют, что не позволяет своевременно выявить отклонения от нормального течения процессов приживления и заживления, а также — предотвратить возникновение послеоперационных осложнений

    Все это побудило нас использовать процессы кристаллографии для разработки способа контроля за процессами регенерации и своевременной диагностики возможных отклонений от них или развития осложнений

    Мы предложили неинвазивиый способ диагностики с целью прогнозирования развития осложнений после вскрытия ВЧП с пластикой ее послеоперационного костного дефекта С этой целью производили кристал-лограмму отделяемого из полости носа, в ней определяли различные элементы, преимущественно «звездочки» (по Волкову А Г. 1991), подсчитывая их количество Через 2-3 дня после хирургического вмешательства повторно осуществляют кристаллографию, анализирали ее, появление изменений в отделяемом в виде формирующихся грубых «звезд» с толстыми лучами, частыми их перекрестами и поломками является свидетельством того, что процесс заживления отклоняется от нормального, что может быть расценено как возможность появления осложнений и используется для их прогнозирования и лечения

    Предложенный способ обладает следующими преимуществами перед остальными 1) забор содержимого для исследования осуществляется неинвазивным путем, 2) определены микроскопические признаки кри-сталлограмм, свидетельствующие о нарушении правильной регенерации тканей больного после вскрытия верхнечелюстной пазухи, 3) получена возможность прогнозирования осложнений в процессе реабилитации больно1 о до их клинических проявлений.

    ВЫВОДЫ

    1 При проведении микрогайморотомии любыми троакарами, повреждения представлены обломками костных структур различной формы и размеров, фиксированными на слизистой оболочке передней стенки в просвете верхнечелюстной пазухи Наименее инвазивным является вмешательство, выполненное троакаром Козлова

    2 Наилучшим и адекватным материалом для пластики послеоперационных дефектов в передних стенках верхнечелюстных пазух являются деминерализованные костные трансплантаты

    3 По показателям общего и местного иммунного статусов, данных термометрии слизистой оболочки полости носа и ее клеточного состава нельзя четко судить об особенностях имплантата и состоянии репаратив-ных процессов в оперированной верхнечелюстной пазухе

    4 Исследование мукоцилиарного клиренса позволяет определить особенности течения репаративных процессов при использовании различных имплантатов для закрытия костных послеоперационных дефектов передней стенки верхнечелюстной пазухи

    5 Без пластики передней стенки верхнечелюстной пазухи эвакуация содержимого из ее просвета нарушена в большей степени, чем при закры-

    тии дефекта, а при использовании ДКТ восстановление функциональной активности мерцательного эпителия происходит быстрее, чем при имплантации другого материала

    6 Микроскопия кристаллограмм позволяет определить правильность течения репаративных процессов в верхнечелюстной пазухе после ее экстраназального вскрытия и в доклиническом периоде выявить начальный этап развития осложнений

    7 Наилучшим лечебным эффектом при полипотомии носа и околоносовых пазух обладает сочетанное воздействие предоперационное под-слизистое введение тимического иммуномодулятора третьего поколения -имунофана с последующим эндоназальным вмешательством, а в послеоперационном периоде — его парентеральное введение

    8 Оптимальным вариантом щадящего подхода к экстраназальному вскрытию верхнечелюстной пазухи, в том числе, и к микрогайморото-мии, являются наложение трепанационного отверстия с помощью фрез, после хирургической санации пазухи — закрытие послеоперационного дефекта передней стенки с помощью деминерализованных костных трансплантатов, а контроль состояния репаративных процессов в послеоперационном периоде проводить микроскопией кристаллограмм отделяемого полости носа

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    При проведении микрогайморотомии использовать троакар Козлова, позволяющий проводить формирование операционного дефекта с минимальной инвазивностью, хотя наиболее щадящим является наложение отверстия с помощью фрез

    После окончания санирующих вмешательств закрывать послеоперационный костный дефект фрагментами из ДКТ

    При необходимости полипотомии использовать сочетанный способ лечения предоперационное введение имунофана под слизистую оболочку среднего носового хода, затем — эндоназальное удаление полипов из полости носа и пазух, а в послеоперационном периоде — 10-кратное внутримышечное введение этого препарата

    Наблюдение за динамикой микрокристаллографии отделяемого полости носа в послеоперационном периоде позволяет контролировать течение репаративных процессов и доклинически предсказать возможность развития тех или иных осложнений Кристаллографию следует проводить таким образом в полость носа вводить марлевую турунду на 15-20 мин. затем перенести ее во флакон с 2 мл физиологического раствора на

    20 мин Во флакон с турундой влить 10 мл 2% раствора хлорной меди, полученный раствор отстаивать полчаса и фильтровать Фильтрат помещают на 5 час в термостат при температуре 37°С, после чего кристаллические структуры просматривают, фиксируя содержание различных элементов После хирургического вмешательства, повторно собирают отделяемое, появление в кристаллограмме изменений в виде грубых «звезд» с толстыми лучами, частыми их перекрестами и поломками считают свидетельством того, что процесс заживления отклоняется от нормального, что может быть расценено как возможность появления осложнений и необходимость назначения адекватного лечения

    Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1 Наш вариант щадящей микрогайморотомии при удалении кист верхнечелюстной пазухи // Успехи современного естествознания — 2006 -№ 12 — С 45 — 46 (А Г Волков, А Р Боджоков)

    2 Пластика передней стенки верхнечелюстной пазухи сеткой из титана с ситалловым покрытием — В кн Матер II научно-практ конф ото-ринолар ЮФО -Лоо, 2006 — С 18-19 (АГ Волков, АР Боджоков)

    3 Закрытие послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи имплантатом из никелида титана — В кн Матер V Все-российск научно-практ конф — М. 2006 — С 201 — 202 (А Г Волков, А Р Боджоков)

    4 Способ лечения полипозного риносинусита — заявка №20006128730 на выдачу патента РФ — Получена приоритетная справка № 031198 от 9 августа 2006 года (А Г Волков, С Л Трофименко, О А Рябцева, А Р Боджоков)

    5. Способ прогнозирования возможных осложнений после вскрытия верхнечелюстной пазухи — Заявка № 20071033496 на выдачу патента РФ -Получена приоритетная справка № 003765 от 21 января 2007 года (А Г Волков, АР Боджоков)

    6 Комплексное лечение хронических полипозных риносинуситов / А Г Волков, С Л Трофименко, О А Рябцева, А Р Боджоков — Российск оторинолар — 2007 — Приложение — С 279 — 283

    БОДЖОКОВ Адам Рамазанович

    ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭКСТРАНАЗАЛЬНОГО ВСКРЫТИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ Автореферат

    Подписано в печать 20 05 2007 г Формат бумаги 60х84'/16 Бумага офсетная Гарнитура Тайме Уел печ л 1,25 Заказ №818 Тираж ЮОэкз

    Издательство МГТУ 385000, г Майкоп, ул Первомайская, 191

    Источник: http://medical-diss.com/medicina/profilaktika-oslozhneniy-posle-ekstranazalnogo-vskrytiya-verhnechelyustnoy-pazuhi

    Киста (от греч. — пузырь) – патологическое образование в тканях или органах с характерной стенкой и содержимым. Толщина стенок, размер кисты и характер содержимого могут варьироваться в зависимости от причин образования, давности, и типа тканей, в которых она залегает.

    Киста пазухи носа и ее причины

    В слизистой носа имеются специальные железы, вырабатывающие слизь, увлажняющую полость носа. Эти железы имеют специальные протоки, через которые слизь попадает в полость носа. При полной или частичной закупорке протоков слизь может скапливаться в кисту. Железы при этом продолжают работать, что приводит к постоянному увеличению кисты в носу.

    Протоки слизистых желез носа могут закупориваться по различным причинам:

  • полипы;
  • Симптомы кисты в пазухе носа

    Все вышеперечисленные симптомы не дают достаточного основания поставить диагноз «киста в пазухе носа». При подозрениях на кисту всегда проводится дополнительная диагностика.

    Основной метод диагностики кисты придаточных пазух носа – рентгенограмма. В некоторых случаях кисту обнаруживают при пункциях (проколах) придаточных пазух при лечении синусита. Применяется контрастная рентгенограмма придаточных пазух. Однако наиболее информативна компьютерная томография. Она позволяет установить не только размер кисты, но и ее положение в придаточной пазухе.

    Хирургическое удаление кисты в лобной пазухе производится только при большом размере кисты и закрытом лобно-носовом канале.

    При хирургическом удалении кисты верхнечелюстной пазухи носа разрез и вскрытие пазухи производится под верхней губой пациента. Данная процедура весьма травматична. Происходит долгое восстановление во время послеоперационного периода. Главным недостатком хирургического метода является то, что при вскрытии стенки пазухи полного ее восстановления так и не происходит. Место вскрытия пазухи из обратной стороны зарастает рубцами, нарушается нормальное функционирование слизистой железы придаточной пазухи.

    Другим методом лечения кисты является ее удаление при помощи эндоскопической техники. В этом случае доступ к кисте осуществляется через естественные отверстия пазух носа. Этими отверстиями сообщаются пазухи носа с носовой полостью. Через эти отверстия и удаляется киста. Эндоскопический метод менее болезненный, почти не имеет противопоказаний. После его применения меньше вероятность возникновения неприятных ощущений в области пазух. А пазухи в большинстве случаев возобновляют свое нормальное функционирование.

    Существуют и другие способы удаления кисты. Методы лечения подбираются в зависимости от каждого конкретного случая заболевания. При удалении кисты болезнь, как правило, не рецидивирует.

    Источник: http://www.septoplastika.ru/kista-v-pazuhe-nosa/

    Вскрытие решетчатого лабиринта и основной пазухи — Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы

    Страница 22 из 25

    Изолированные поражения решетчатого лабиринта встречаются редко; чаще наблюдаются одновременные поражения лобного синуса и решетчатого лабиринта. Наиболее приемлемым методом вскрытия клеток решетчатого лабиринта является способ, предложенный офтальмологам Кунтом.

    Способ Кунта заключается во вскрытии лабиринта орбитальным путем.

    Техника операции. По верхнему краю глазницы, начиная от надглазничной вырезки и кончая носогубной складкой, проводят дугообразный разрез до кости. В пределах раны отделяют надкостницу от кости так, чтобы не повредить верхнюю косую мышцу глаза. Обнажив купол слезного мешка, извлекают его из костного влагалища и отводят кнаружи и книзу, оттягивают тупым крючком кнаружи содержимое глазницы и таким образом доходят до внутренней стенки орбиты. Опознавательным пунктом является сосудисто-нервный пучок — передние решетчатые артерии и нервы, входящие в решетчатые отверстия. Для того чтобы не поранить содержимое полости черепа, трепанацию бумажной пластинки следует производить несколько ниже нервно-сосудистого пучка. На участке, ограниченном сверху швом между бумажной пластинкой решетчатой кости и лобной костью, а снизу — швом между решетчатой, верхнечелюстной и основной костями, пробивают костную брешь размером 2 х X 3 см. Резекции подлежат бумажная пластинка, слезная кость, а в отдельных случаях и лобный отросток верхней челюсти. Полным уничтожением перегородок между клетками и удалением грануляций и полипов обеспечивается создание широкого сообщения решетчатого лабиринта с носовой полостью. Глубина операционной раны достигает 7—8 см; в верхнем отделе ее, где поблизости расположена ситовидная пластинка, следует работать осторожно и направлять острые края ложки книзу. Операция Кунта показана во всех случаях, когда имеются осложнения со стороны орбиты (инфильтрация мягких тканей при периоститах, абсцессы, флегмоны и свищи).

    Метод Грюнвальда и Киллиана принципиально ничем не отличается от способа Кунта; производится такой же разрез, как и при операции на лобной пазухе, но более короткий. Нужно, впрочем, отметить, что поскольку поражения решетчатого лабиринта чаще всего встречаются в комбинации с заболеваниями других пазух, вскрытие лабиринта обычно производится из других, уже вскрытых пазух.

    Способ Н. Н. Богоявленского изложен выше (трансорбитальная операция Н. Н. Богоявленского). Следует подчеркнуть, что этот метод дает возможность достигнуть задних клеток решетчатого лабиринта, не вскрывая их передней группы. Доступ к задним клеткам осуществляется после соответствующего разреза по медиальному краю орбиты, отсепаровки и отодвигания кнаружи мягких тканей с надкостницей, а также глазного яблока через бумажную пластинку.

    Так, при комбинированном поражении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта наиболее показан способ Янсена-Винклера с коррективами, внесенными Ю. Б. Преображенским. Они сделаны на основании его анатомических исследований и сводятся к вскрытию и опорожнению решетчатого лабиринта через верхневнутренний угол верхнечелюстной пазухи, т. е. после вскрытия ее по Колдуэллу—Люку, без повреждения или с небольшой травмой медиальной стенки решетчатого лабиринта. Для вскрытия передних клеток автор предложил модифицированную им острую ложечку, расположенную под углом в 75° к рукоятке. Все же и после этого фронто-орбитальные клетки и bulla ethmoidalis остаются недосягаемыми и могут быть, как отмечает Ю. Б. Преображенский, вскрыты лишь при наружной операции.

    Вскрытие основной пазухи

    Поражение основной пазухи как самостоятельное заболевание встречается редко. Очистка пазухи от патологического содержимого производится из предварительно вскрытой первично пораженной полости (например, лобной пазухи или решетчатого лабиринта). В связи с этим оперативное лечение основной пазухи производится по-разному. При комбинированном поражении лобной пазухи, решетчатого лабиринта и основной полости подходящими являются методы Янсена—Риттера, Н. Н. Богоявленского и Киллиана. При заболевании основной пазухи, сочетающемся с процессом в верхнечелюстной пазухе и решетчатом лабиринте, применим метод Янсена—Винклера; при орбитальном осложнении целесообразен метод Кунта.

    Показаниями к вскрытию основной пазухи являются как простые, так и флегмонозные воспалительные процессы глазницы и ее содержимого, в том числе заболевания зрительного нерва, непосредственной причиной которых могут быть поражения основной пазухи.

    При осложненных поражениях решетчатого лабиринта и пазухи показана операция Н. Н. Богоявленского.

    Источник: http://lekmed.ru/info/arhivy/pridatochnye-pazuhi-nosa-i-ih-svyaz-s-zabolevaniyami-glaznicy-22.html

    Воспаление лобной пазухи (фронтит) — вскрытие лобной пазухи. Этмоидит — вскрытие решетчатого лабиринта

    Лобная пазуха поставлена, в смысле возможности оттока экссудата, в более благоприятные условия, чем гайморова полость, почему и заболевает сравнительно реже. Тесное соседство с глазницей и полостью черепа вполне объясняет встречающиеся при гнойных фронтитах осложнения в виде отека века, заглазничной флегмоны, и возможность перехода воспалительного процесса на. мозговые оболочки и вещество мозга. Правда, внутричерепные осложнения встречаются сравнительно редко.

    Диагноз. Воспаление лобной пазухи иногда очень трудно отличить от невральгии надглазничного нерва. Для последней характерна болезненность при надавливании на нерв. При фронтите более чувствительно непосредственное давление на стенки полости. При риноскопическом исследовании обычно обнаруживается гной в среднем носовом ходе и изменение средней раковины в виде гипертрофии переднего конца ее или образования полипов. Зондирование лобной пазухи, если оно удается, дает очень ценные диагностические указания. Для уточнения диагноза большое значение имеет диафаноскопия и рентген. Надо помнить, что боли в области лобной пазухи может вызывать и воспаление гайморовой полости.

    Воспаление решетчатой пазухи (этмоидит) — вскрытие решетчатого лабиринта

    Решетчатые клетки сравнительно редко поражаются изолированно. Гораздо чаще встречается комбинированное заболевание передних клеток и лобной пазухи или задних и основной.

    Симптомы этмоидита нередко маскируются картиной сопутствующих синуитов. Изолированные этмоидиты дают обычно небольшие субъективные ощущения в виде насморка, тяжести у корня носа, головных болей и потери обоняния. Острые случаи могут сопровождаться лихорадочным состоянием и общим недомоганием.

    Точный диагноз воспаления решетчатых клеток возможен лишь путем исключения поражения других пазух. В этом отношении очень ценные, а иногда и исчерпывающие указания дают: рентгенограмма придаточных полостей носа, диафаноскопия и пробная пункция.

    Источник: http://meduniver.com/Medical/otorinolaringologia_bolezni_lor_organov/79.html