Полипозно-гиперпластический гайморит

Виды синусита: классификация по различным признакам

Содержание статьи

На сегодняшний день различают множество видов заболевания синусит: гнойный и катаральный, острый и хронический, экссудативный и продуктивный и многие другие. Знание особенностей болезни позволяет подобрать корректное лечение и избежать осложнений.

В современной ЛОР-практике классификация синуситов возможна по следующим разновидностям:

  • форме течения болезни;
  • характеру воспаления;
  • причине возникновения недуга;
  • зоне поражения;
  • локализации воспалительного процесса.
  • Виды синуситов по форме течения болезни

    По течению заболевания выделяют следующие виды синуситов:

  • острый;
  • хронический.
  • Острый синусит – воспалительный процесс в околоносовых пазухах длительностью до 8 недель. Его главная характеристика – внезапное возникновение. Чаще всего причиной образования такой формы болезни являются простудные заболевания, возникающие на фоне сниженного иммунитета. Симптоматика острого синусита обычно ярко выражена:

  • повышенная температура;
  • сильные головные боли, локализующиеся в основном в височных и лобных долях;
  • отечность носовых ходов;
  • отделение патологической слизи или гноя;
  • снижение обоняния.
  • Кроме этого, у больного нередко наблюдается общее недомогание и нарушение сна. Однако проявление признаков воспаления околоносовых пазух зависит от тяжести болезни.

    Отток патогенных выделений из носовой полости не является первостепенным симптомом острого течения заболевания, поскольку при некоторых обстоятельствах этот признак может вовсе отсутствовать. В таких случаях говорят про синусит без насморка.

    Обострение синусита острой формы способно привести к хроническому течению заболевания. Его продолжительность – более 8 недель. В сравнении с острым синуситом симптомы хронического воспаления пазух менее выражены и могут полностью исчезать, однако через некоторое время они вновь появляются.

    Хронический синусит у ребёнка проявляется практически так же как у взрослых. Но кроме основных симптомов заболевания, родителям стоит обратить внимание на такие признаки болезни, как:

  • бледность кожи;
  • вялость и быстрая утомляемость;
  • похудание;
  • синева под глазами.
  • Более того, подозревать воспаление придаточных пазух у малышей стоит при наличии патогенных выделений из носа и сухого кашля более 10 суток подряд.

    Виды синуситов по характеру воспаления

    В зависимости от характера воспалительного процесса в придаточных пазухах различают две формы синусита:

  • экссудативная;
  • продуктивная.
  • При диагнозе экссудативный синусит пациенты чаще всего жалуются на большое количество выделений (экссудата) либо их скопление в полости носа, что значительно затрудняет дыхание. Такой тип заболевания в свою очередь также имеет несколько разновидностей:

  • катаральная;
  • гнойная.
  • Катаральный синусит характеризуется увеличением тягучих и довольно жидких выделений из-за образования значительного отека слизистой оболочки носовой полости. Отличительная черта данной формы – отсутствие гноя. Без проведения должного лечения катаральное воспаление вызывает гнойный синусит: лечение таких типов заболевания направлено на снижение количества слизи и облегчение носового дыхания.

    Продуктивный синусит приводит не только к поражению, но и к трансформации слизистой оболочки. Видоизменение слизистой ткани сопровождает гиперпластический и полипозный синусит.

    Гиперпластический вид характеризуется утолщением слизистой оболочки, что умеренно затрудняет дыхание. Полипозные синуситы связаны с появлением полипов в носовой полости, которые препятствуют оттоку патогенных выделений и поступлению воздуха. При таких формах воспаления консервативная терапия чаще всего не помогает, поэтому обычно лечение не обходится без хирургического вмешательства.

    Виды синуситов по причине возникновения болезни

    Воспаление придаточных пазух может быть вызвано различными причинами, которые определяют основные особенности течения заболевания. А именно исключение источника болезни позволяет избежать каких-либо осложнений при поражении пазух.

    Вирусный синусит

    Вирусный синусит является типичным проявлением ОРВИ, поэтому на ранних стадиях очень сложно диагностироваться поражение пазух. Особенность такой формы воспаления в том, что излечить ее можно за 2–3 недели с использованием лишь традиционных противовирусных препаратов. При этом специальных лекарственных средств не требуется.

    Чаще всего вирусные синуситы двухсторонние, причем гнойные формы заболевания встречаются крайне редко. Иногда возможно развитие осложнений. Во избежание этого рекомендуется применять сосудосуживающие капли и спреи, регулярно делать ингаляции и промывать нос, а также пить больше жидкости.

    Бактериальный синусит

    Бактериальный синусит обычно является следствием осложнения банального насморка, вызванного вирусами. Такая форма воспаления пазух проявляется приблизительно через неделю после первых признаков недомогания. При этом переносится данное заболевание довольно тяжело. Лихорадка, гнойные выделения, сильный кашель, лицевая и головная боль – все это значительно снижает качество жизни.

    Бактериальное воспаление диагностируется на основании жалоб пациента, результатов рентгенограммы и компьютерной томографии. Для выявления вида бактерий проводятся лабораторные исследования.

    Лечение бактериального синусита требует приема антибиотиков. Курс терапии назначается лечащим врачом в зависимости от стадии заболевания и вида микроорганизма.

    Еще одна достаточно частая причина воспаления пазух – невылеченные зубы. Нередко бактерии из больного зуба попадают в пазухи, где начинают активно размножаться. Это приводит к образованию особой формы бактериального воспаления — одонтогенный синусит. Поэтому очень важно своевременно посещать стоматолога.

    В случае подозрения на верхнечелюстной одонтогенный синусит нужно сделать рентген. Затем при необходимости изначально провести стоматологическое лечение и лишь после этого начинать бороться с симптомами воспаления пазух.

    Грибковый синусит

    Грибковый синусит чаще всего развивается на фоне бесконтрольного применения антибиотиков. Поэтому важно с осторожностью принимать антибактериальные препараты. В большинстве случаев воспаление такой формы возникает у пожилых людей, пациентов со слабым иммунитетом, страдающих диабетом и СПИДом.

    Для грибкового синусита характерно изменение цвета выделений из носовой полости. Они могут быть зелеными, темно-коричневыми или даже черными. Терапия данной формы заболевания основана на специальных противогрибковых лекарственных средствах. Причем лечение будет довольно продолжительным, поскольку грибковый синусит обычно носит хронический характер.

    Аллергический синусит

    Причиной аллергического синусита являются различные аллергены, с которыми зачастую сталкивается человек. Наиболее распространенные из них — пыль и пыльца растений. Они провоцируют отек слизистой оболочки носовой полости, приводящий к синуситу с затяжным характером.

    Алкоголь, парфюмерия, повышенная влажность и многие другие факторы окружающей среды становятся причиной развития вазомоторного ринита. А он, в свою очередь, может вызвать вазомоторный синусит.

    Лечение аллергического синусита основано на устранении раздражителя и приеме противоаллергических препаратов. При этом стоит учитывать, что при такой форме воспаления применение антибиотиков бесполезно.

    Травматический синусит

    Травматический синусит является результатом получения различных травм головы:

  • ушиб или перелом носа;
  • неудачная операция;
  • смещение части кости в носовой полости.
  • Развитие заболевания сопровождается типичными признаками воспаления пазух, которые совмещены с болевым синдромом после повреждений. Терапия в данном случае нацелена, прежде всего, на устранение последствий травмы при помощи хирургического вмешательства.

    Виды синуситов по зоне воспаления

    Синусит может поражать одну или несколько пазух. В случае инфицирования слизистой оболочки носа и минимум одной придаточной полости можно говорить о такой болезни как рино синусит. В зависимости от зоны воспаления различают несколько видов заболевания:

  • левосторонний и правосторонний синусит – поражение пазух с левой или правой стороны;
  • односторонний или двусторонний синусит – воспаление пазух одного вида с левого или правого края, либо одновременно с двух сторон;
  • моносинусит – изолированный воспалительный процесс в одной пазухе;
  • полисинусит – поражение нескольких пазух. Причем, чаще всего развивается полипозный полисинусит;
  • пансинусит – единовременное воспаление всех околоносовых полостей. Прогрессирование такого типа болезни в большинстве случаев происходит из-за разрастания в носовой полости полипов, в результате образуется полипозный пансинусит;
  • гемисинусит – одновременное инфицирование нескольких пазух с одной стороны. Поскольку такое комбинированное заболевание является осложненной формой, то зачастую развивается гнойный гемисинусит.
  • Виды синусита по локализации воспалительного процесса

    Поражение пазух имеет несколько форм, различающихся по месту локализации воспалительного процесса, а именно:

  • гайморит или верхнечелюстной синусит — инфицирование гайморовых (верхнечелюстных) пазух;
  • фронтит или фронтальный синусит – воспаление лобных пазух;
  • этмоидит или этмоидальный синусит – поражение клеток решетчатого лабиринта;
  • сфеноидит или сфеноидальный синусит – воспалительный процесс в клиновидной пазухе.
  • Самая часто встречающаяся разновидность воспаления околоносовых пазух — катаральный верхнечелюстной синусит. Причиной его образования обычно становится недолеченное простудное заболевание. При воспалении гайморовых пазух пациент испытывает болезненные ощущения в области висков, лба, скул и корня носа. Более того, двухсторонний верхнечелюстной синусит характеризуется припухлостью щек и отеком верхних и нижних век.

    При любой форме гайморита требуется своевременное адекватное лечение: верхнечелюстной синусит чаще всего поддается стандартной медикаментозной терапии, как и иные типы заболевания. Однако нередко приходится прибегать и к хирургическому вмешательству, но это крайний случай.

    Стоит понимать, что в любом случае при подозрении на синусит необходимо обратиться к отоларингологу. Ведь лишь незамедлительный прием специальных препаратов поможет избежать развития осложнений. Для излечения столь серьезного заболевания необходима корректная терапия, которую назначить может лишь врач. Он подбирает курс лечения на основании возраста пациента, формы болезни, характера воспаления и т.п.

    Источник: http://o-gaimorite.ru/vidy-sinusita-gnojnyj-polipoznyj/

    Гайморит

    Гайморит — воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

    Гайморит аллергический — аллергическая реакция в виде отека и гиперсекреции слизистой оболочки, обычно сочетающихся с аналогичными изменениями в полости носа; характеризуется волнообразным течением, внезапно наступающей заложенностью носа, зудом, чиханьем, обильными водянистыми выделениями.

    Гайморит атрофический — хронический гайморит с явлениями атрофии слизистой оболочки, наличием фибринозных корочек, скудными выделениями из носа с неприятным запахом, часто сочетается с атрофическим насморком, озеной, что во многих случаях является первичным.

    Гайморит гиперпластический — хронический гайморит с утолщением (гиперплазией) слизистой оболочки и проявляющийся иногда чувством тяжести в голове, закладыванием в полости носа, слизистым отделяемым; происхождение заболевания, по-видимому, инфекционно-аллергическое.

    Гайморит гнойный — экссудативно-гнойное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; вызывается инфекцией; часто сопутствует инфекционному заболеванию верхних дыхательных путей.

    Гайморит катаральный — катаральное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, иногда сопровождающееся слизистым экссудатом, чаще всего вызывается переохлаждением, инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей.

    Гайморит одонтогенный — гнойное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; экссудат, как правило, с гнилостным, неприятным запахом; возникает как осложнение патологических процессов в зубах верхней челюсти.

    Гайморит острый — острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, сопровождающееся головной болью, особенно в меж-и надбровной областях, заложенностью носа, затруднением носового дыхания, повышением температуры тела и т. д.; возможны все формы — от катаральной до экссудативно-гнойной; вызывается инфекцией.

    Гайморит полипозный (син. полипозно-гиперпластический, полипозно-гнойный) — хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с образованием полипов, нередко сочетающееся с гнойной экссудацией; происхождение заболевания инфекционно-аллергическое.

    Гайморит травматический — гнойное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, развивающееся в результате травмы верхней челюсти.

    Гайморит хронический (син. гиперпластический, гнойный) — длительно протекающее, обычно более 3—6 месяцев, нередко с ремиссиями и обострениями, воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

    Источник: http://mediinfa.ru/terms/g/gajmorit

    На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь. Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

    Хронический синусит.

    Новые возможности медикаментозной терапии

    А.Б. Туровский, ГБУЗ «Московский научно­практический Центр оториноларингологии

    им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

    (директор – проф. А.И. Крюков)

    Синусит занимает первое место среди всех хронических заболеваний в оториноларингологии (146/1000 населения). В среднем около 5–15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита. За последние 10 лет заболеваемость синуситами выросла в 3 раза, а больные, госпитализированные по поводу болезней околоносовых пазух, составляют примерно 2/3 от общего числа пациентов специализированных стационаров.

    Под рецидивирующим бактериальным синуситом мы понимаем такой клинический случай, когда воспаление возникает более чем 2 раза в год в одних и тех же околоносовых пазухах. Длительность острого заболевания <1 месяца. Хронический синусит, как правило, является последствием острого, хотя не во всех случаях больные могут указать на эпизод острой инфекции. Хроническое воспаление пазухи, как правило, является продолжением острого процесса, который у ряда больных многократно повторялся. Продолжение острого воспаления пазухи более 3 недель следует считать затяжным, а если оно не заканчивается к концу 6­й недели, то процесс уже перешел в хроническую форму.

    По сегодняшний день по поводу этиологии и патогенеза хронического и, в частности, рецедивируюшего синусита не утихают споры среди Российских и зарубежных исследователей.

    Многие авторы приоритетное значение в этиопатогенезе хронического синусита придают персистированию в синусах различных микроорганизмов в том числе и внутриклеточных. Кроме того, бесспорно, что самыми тяжелыми своими клиническими проявлениями хронические синуситы обязаны рецидивирующей бактериальной инфекции. В этой связи мы предприняли собственное исследование с целью определение роли бактериальной флоры в инициации и развитии хронического гиперпластического синусита.

    В работах A.Proetz и W.Messerklinger по исследованию физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух доказано, что одна из ведущих ролей в развитии воспалительных процессов в параназальных синусах принадлежит боковой стенке носа, где располагаются соустья пазух и узкие ходы между структурами, формирующими эту стенку. В 1965 H.Naumann назвал эту зону остиомеатальным комплексом. Различные деформации внутриносовых структур (искривление и гребни носовой перегородки, гипертрофический ринит, аномальное строение носовых раковин и решетчатого лабиринта) способствуют нарушению мукоцилиарного транспорта и застою секрета внутри синусов.

    В этой связи у 28 пациентов нами описана аномалия строения КО, которую мы условно назвали анатомо­функциональной несостоятельностью КО. Под анатомо­функциональной несостоятельностью КО мы подразумеваем такое строение (в том числе размеры) КО, когда создается ситуация в области ОМК, в результате которой формируются условия для попадания струи вдыхаемого воздуха в ОНП. Объективно подобная ситуация обычно определяется возможностью визуализации естественного соустья верхнечелюстной пазухи при эндоскопическом исследовании 0° эндоскопом и/или визуализацией перфорации в КО с регистрацией прохождения через нее воздушной струи на выдохе. У контрольной группы (15 человек) здоровых людей Вентиляционная функция верхнечелюстной пазухи характеризуется небольшим отрицательным давлением (–3,9±0,9 мм.рт.ст.) в пазухе во время форсированного вдоха и значительным положительным давлением при выдохе (32,2±2,4 мм.рт.ст.) Достаточный градиент давления (36,1±2,9 мм.рт.ст) обеспечивается клапанным механизмом действия крючковидного отростка. Морфофункциональная несостоятельность крючковидного отростка, прежде всего, проявляется в нарушении его барьерной функции по отношению к вдыхаемому воздуху. В этой связи у всех этих пациентов частота обострений составила от 3 до 6 раз в год (в среднем 3,9±1,2 раза в год), давность заболевания была в среднем – 1,8±0,9 года.

    Помимо этого нами было обследовано 91 человек с различными формами гнойно­гиперпластического синусита. Все больные были обследованы по разработанной нами схеме, включающей общеклиническое обследование, эндоскопическое исследование полости носа, компьютерную и магниторезонансную томографию ОНП, бактериологическое и патоморфологическое исследование.

    Анализируя полученные данные, необходимо отметить, что наибольшее число случаев аномального строения внутриносовых структур приходилось на группу больных, страдающих пристеночно­гиперпластической формой синусита. Доля комплексных аномалий, с большой долей вероятности способных приводить к развитию и прогрессированию патологического процесса в ОНП (Г.З. Пискунов, А.С. Лопатин, 1992; B.C. Козлов, 1994; С.З. Пискунов, 2000; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002), среди данного контингента составила 67,3% (31 из 46 пациентов), тогда как среди пациентов с полипозно­гиперпластической формой синусита и одонтогенным синуситом доля комплексных аномалий составила 12% (3 из 25) и 10% (2 из 20), соответственно. В то же время доля полного отсутствия аномалий внутриносовых структур в данных группах была достаточно высокой – 32% (8 из 25) и 40% (8 из 20), соответственно.

    Сказанное выше позволяет сделать вывод о том, что не во всех случаях внутриносовые аномалии являлись причиной развития гнойно­гиперпластического процесса (скорее имело значение комплексное воздействия патогенных факторов), а в развитии и рецидивировании одонтогенного и полипозно­гиперпластического поражения роль нарушений внутриносовой анатомии представляется сомнительной. Несмотря на то, что данный вывод, ввиду небольшого количества наблюдений, статистически подтвердить не представляется возможным, указанные данные полностью согласуются с современными представлениями о развитии и рецидивировании синусита.

    К развитию синусита могут приводить некоторые врожденные заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера), а также дисфункция иммунной системы – аллергический процесс, проблемой хронического синусита является нередкое сочетание его с патологией нижних дыхательных путей, например с бронхиальной астмой. Причинами одонтогенных синуситов являются прикорневые кисты и гранулемы, кариозные зубы, попадание пломбировочного материала в просвет верхнечелюстной пазухи. Возможно развитие синусита после травмы.

    Особой формой хронического синусита является грибковый синусит, вызванный такими грибами, как Aspergillus, Phycomycetes (Mucor, Rhizopus), Alternaria, очень редко Candida. Хронический синусит из­за Aspergillus может встречаться у иммуносостоятельных пациентов, главным образом в тропических областях, где имеет место интенсивный контакт со спорами грибка. Острый синусит, обусловленный Aspergillus, встречается лишь у иммунонесостоятельных пациентов, в большинстве случаев на фоне тяжелой гранулоцитопении. Особой формой грибкового синусита – микозное тело встречается, преимущественно на фоне попадания в пазуху пломбировачного материала. Роль остальных грибов, латентное течение хронического синусита на фоне грибкового поражения обсуждается, но по сей день не доказано.

    С целью определить роль бактериальной инфекции при хроническом синусите нами обследовано 37 пациентов в период обострения гнойно­гиперпластического гаймороэтмоидита. Вне обострения синусита обследовано 33 человека, причем 13 из них страдали одонтогенным синуситом, у 9 диагностирован пристеночно­гиперпластический гайморит, у 9 – полипозно­гиперпластический гаймороэтмоидит и у 2 – фронтит. Возраст пациентов составил от 18 до 69 лет (средний показатель – 38,1±5,3 года). Мужчин было 26, женщин – 44. Длительность заболевания составила от 2 до 15 лет (в среднем – 4,3±1,2 года).

    Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, кроме того, всем больным были проведены эндоскопическое исследование полости носа и компьютерная томография околоносовых пазух. В период обострения образцы содержимого верхнечелюстных пазух для бактериологического исследования получали в день обращения пациента с помощью пункции. Затем производился посев материала методом тампон/петля в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. на кровяной и шоколадный агары для выделения аэробных микроорганизмов.

    Для исследования микрофлоры пазухи вне обострения синусита забор материала для исследования осуществлялся интраоперационно. Для этого после трепанации пазухи стерильным инструментом забирался участок слизистой оболочки, включая надкостницу, размером 0,5?0,5 см. Каждый образец после извлечения из пазухи был промыт в стерильном физиологическом растворе. Затем каждый препарат был заморожен и хранился при температуре в –70 °C пока не был обработан для анализа ПЦР. Меченые фрагменты генов 16S rRNA анализируемых микроорганизмов получали в ходе двух стадийной реакции амплификации. В последующем микроорганизмы типировались с помощью ДНК – чипа, собранного соответственно предполагаемому биоценозу пазухи.

    В результате проведенного исследования нами выделены следующие изоляты, являющиеся причиной возникновения обострения хронического гнойно­гиперпластического синусита: Str. Pneumoniae – в 9 случаях, H. Influenzae – в 6, St. Aureus – в 5, S. Piogenes – в 5, E. Coli – в 3, S. Epidermidis – в 2, St. Viridans – в 3, Str. Haemolitikus – в 2, Pseud. Aerogenosae – в 3, Str. Hemoliticus – в 1 случае, роста флоры не было получено у 8 пациентов, у 7 пациентов были обнаружены микробные ассоциации. Какой­либо явной зависимости между длительностью, тяжестью течения обострения хронического синусита и особенностями бактериальной флоры выявить не удалось.

    Вне обострения синусита ни в одном случае не было выделено бактериальной 16S rRNA, хотя человеческая RNA присутствовала во всех образцах. Кроме того, в параллельно проанализированном образце из стенки ороантрального свища были выделены и в последующем типированы фрагменты генов 16S rRNA E.fecalis, что подтверждает достоверность и эффективность описанной методики.

    Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что при хроническом гиперпластическом синусите слизистая оболочка пазух сохраняет свою стерильность. При обострении бактериальное воспаление в синусе всегда возникает в результате реинфекции, при этом спектр микроорганизмов, вызывающих обострение хронического синусита, во многом повторяет таковой при остром процессе. Из сказанного следует, что в этиопатогенезе хронического синусита бактериальная флора играет значительно меньшую роль, чем считалось ранее. Таким образом, антибактериальная терапия имеет значение лишь во время обострения хронического процесса в пазухе и не играет определяющую роль для избавления больного от самого хронического заболевания.

    При хроническом синусите происходит перестройка слизистой оболочки околоносовых синусов с ее отеком, гипертрофией, повышенной секрецией слизи. Патологоанатомические изменения при хронических синуитах разнообразны и соответствуют форме заболевания. Различают экссудативные, продуктивные, альтеративные и смешанные типы морфологических изменений при параназальных синуитах. Особой формой является кистозный хронический гайморит. В практике чаще всего бывают смешанные формы заболевания и соответственно этому смешанные типы морфологических изменений.

    По мнению большинства ученых именно изменения в слизистой оболочке такие, как снижение синтеза факторов местного имунитета, активности мерцательного эпителия, а также различные виды нарушения местной иммунореактивности, в том числе и аллергического характера, являются причиной рецидивирующего бактериального воспаления в пазухах.

    Принимая во внимание все вышеизложенное, особый интерес представляет собой группа иммуностимулирующих препаратов бактериального происхождения. Применение данных средств, за счет коррекции иммунного ответа, зачастую позволяет избежать обострения или рецидивирования синусита. В доступной литературе нам удалось найти только одно рандомизированое слепое плацебо, контролируемое исследование, посвященное вопросам применения препаратов этой группы для лечения хронического синусита. Так, Б. Хейнц и соавторы провели в 1989 году пультицентровое, двойное слепое, плацебо­контролируемое, рандомизированное исследование с целью изучить эффективность Бронхо­Ваксома у пациентов с хроническим гнойным синуситом.

    Бронхо­Ваксом представляет собой стандартизированный лиофилизат бактериальных лизатов: Haemophilus influenzae, StaphyiOcoccus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae,Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,Streptococcus viridans, Moraxella catanhalis.Повышает гуморальный и клеточный иммунитет. Стимулирует перитонеальные макрофаги, повышает количество Т­лимфоцитов и увеличивает образование иммуноглобулинов A, G, М, секретируемых слизистой оболочкой дыхательных путей. Иммуностимулирующее действие лизата бактерий обусловлено влиянием на пейеровы бляшки в слизистой желудочно­кишечного тракта.

    Авторами исследования было проведено обследование 284 пациентов, возраст более 16 лет. Случайным образом пациенты рандомизированы на две группы. Всем пациентам, вне обострения синусита, проведено лечение Бронхо­Ваксомом или плацебо (в зависимости от группы): по 1 капсуле в сутки 10 дней в месяце в течение 3 месяцев. В исследование оценивалась динамика изменение рентгенологической картины, а также количество обострений синусита (Рис. 1, 2).

    По результатам проведенного исследования было выявлено, что применение Бронхо­Ваксома при хроническом синусите уменьшается количество обострений заболевания; уменьшается выраженность основных симптомов и улучшается рентгенологическая картина околоносовых пазух.

    Известно, что наличие полипозного, полипозно­гнойного, кистозного и часто рецидивирующего хронического гнойного синусита обычно является показанием для хирургического лечения. Проблема заключается в том, что для хирургического лечения всегда находятся показания, хотя в дейст­вительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии.

    журнал «Поликлиника» 2(1) 2013, стр.66

    Источник: http://www.poliklin.ru/article2013_2_LEK_66.php

    Синусит: классификация, симптомы, диагностика и лечение острого и хронического синусита

    Синусит – воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух.

    Распространенность синусита

    Острый синусит занимает 25-30% в структуре стационарной патологии ЛОР-органов. Острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (5-10%). Той или иной формой синусита в среднем страдает около 5-15% взрослого населения и 5% детей.

    Классификация синусита

    В зависимости от длительности заболевания выделяют следующие виды синусита:

    острый синусит (продолжительностью менее 3 месяцев): 1) катаральный, 2) гнойный;

    рецидивирующий синусит (2-4 эпизода острого синусита в год);

    хронический синусит (продолжительностью более 3 месяцев): 1) катаральный, 2) пролиферативный: пристеночно-гиперпластический, полипозный, альтернативный, 3) атрофический, 4) казеозно-некротический, 5) экссудативный: серозный, гнойный.

    В зависимости от локализации воспалительного процесса различают следующие виды синусита :

    гайморит, или верхнечелюстной синусит. — воспаление в верхнечелюстной пазухе;

    этмоидит, или решетчатый синусит. — воспаление в решетчатой пазухе;

    фронтит, или лобный синусит. — воспаление лобной пазухи;

    сфеноидит, или основной синусит, — воспаление клиновидной пазухи;

    полисинусит – воспаление одновременно в нескольких пазухах;

    гемисинусит – одновременное воспаление всех пазух на одной стороне черепа;

    пансинусит – воспаление всех околоносовых пазух. При поли-, геми- и пансинусите в воспалительный процесс всегда вовлечены клетки решетчатого лабиринта, что объясняется их центральным расположением.

    По тяжести течения синусит подразделяют на. легкий синусит; средней тяжести синусит; тяжелый синусит.

    Возбудители синусита

    Основными возбудителями при остром синусите являются: S. pheumoniae (48%) и H. influenzae (12%), гораздо реже встречаются М. саtarrhalis, S. pyogenes, S. aureus. анаэробы. При хроническом синусите существенно возрастает этиологическая роль анаэробов и грамотрицательных бактерий.

    Патогенез синусита

    Пути инфицирования при остром синусите: 1) основной – риногенный (через естественные соустья, посредством которых осуществляются аэрация и дренирование пазух); 2) другие – гематогенный (в основном при детских инфекциях и сепсисе); 3) травматический (примерно у 1% пациентов).

    Местные факторы, предрасполагающие к возникновению и рецидированию острого риногенного синусита, включают в себя: 1) искривление перегородки носа; 2) гипертрофию носовых раковин; 3) гипертрофию носоглоточной миндалины (у детей).

    Фаза катарального воспаления при остром синусите характеризуется серозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее отеком. При гнойном процессе больше выражена инфильтрация слизистой оболочки, поверхность которой покрыта гнойным отделяемым. Все слои слизистой оболочки при этом инфильтрированы лейкоцитами. Воспалительный процесс чаще всего распространяется на периост. Периостит в значительной мере способствует затяжному течению острого синусита; чреват местными и общими осложнениями.

    Факторы риска развития гайморита:

    анатомические аномалии: 1) буллезная, парадоксально изогнутая средняя носовая раковина, гипертрофия решетчатого пузырька, 2) излишняя пневматизация клеток решетчатой кости в области носового валика, 3) развернутый, изогнутый, пневматизи- рованный крючковидный отросток. искривление перегородки носа и др.

    полипы и отек слизистой оболочки в области среднего носового хода;

    кариозный процесс в области корней 4-7-го верхних зубов. корни которых могут выстоять в полость пазухи.

    Симптомы синусита

    Общие симптомы острого синусита: 1) слабость; 2) головная боль; 3) общее недомогание; 4) субфебрильная или фебрильная температура тела.

    Местные симптомы острого синусита: 1) болезненность в области проекции пазух; 2) тяжесть в области проекции пазухи и корня носа; 3) заложенность носа на стороне воспаления; 4) слизисто-гнойные или гнойные выделения; 5) слезотечение; 6) нарушение вкуса; 7) скопление секрета в области среднего и общего носовых ходов, носоглотки.

    Симптомы фронтита – лобного синусита: 1) боли и тяжесть в лобной области – усиливаются при наклоне головы вниз; 2) нередко иррадиируют в глазные яблоки.

    Симптомы сфеноидита – основного синусита: 1) боли в затылочной области «в глубине» глазницы, за глазным яблоком; 2) затекание патологического отделяемого в носоглотку.

    Клиническая картина синусита в зависимости от тяжести течения заболевания:

    Симптомы легкого течения синусита: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, температура тела до 37,5 С, головная боль, слабость, гипосмия, толщина слизистой оболочки на рентгенограммах околоносовых пазух менее 6 мм.

    Симптомы средней тяжести синусита: заложенность носа, гнойные выделения из носа, температура тела более 37,5 С, боль и болезненность при пальпации в проекции пазухи, выраженные общие симптомы воспаления, утолщение слизистой более 6 мм, полное затемнение пазухи или наличие уровня экссудата в 1 или 2 пазухах;

    Симптомы тяжелого течения синусита: выраженные общие и местные симптомы воспаления, температура тела более 38 С, полное затемнение пазух или наличие уровня экссудата жидкости более чем в двух пазухах, орбитальные или внутричерепные осложнения либо подозрения на них; наличие реактивного воспаления мягких тканей в области проекции пазухи.

    Диагностика синусита

    Диагноз и рекомендуемые клинические исследования для постановки диагноза синусита, наряду с оценкой жалоб больного и клинической картины, рекомендуют следующие исследования: 1) пальпацию; 2) перкуссию; 3) риноскопию; 4) рентгенологическое исследование околоносовых пазух в прямой и боковой проекции (при подозрении на острый синусит); 5) компьютерную томографию околоносовых пазух (при подозрении на рецидивирующий или хронический синусит).

    синусит). Данные клинического исследования позволяют не только объективно подтвердить диагноз синусита, но и определить: 1) локализацию патологического процесса (какие конкретно пазухи изменены); вид изменения (утолщение слизистой оболочки и скопление экссудата); 3) анатомические особенности строения (размеры) пазух (необходимо для проведения инвазивного лечения – пункции верхнечелюстной пазухи, трепанопункции лобной пазухи).

    При пальпации и перкуссии повышенная чувствительность или болезненность определяется: при фронтите – в области передней и нижней стенок лобной пазухи; при гайморите – в области передней стенки верхнечелюстной пазухи; при этмоидите – в области переносицы.

    При передней риноскопии определяются: 1) гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа; 2) гнойное отделяемое: при гаймороэтмоидите и фронтите – в области среднего носового хода (в носоглотке), при сфеноидите и заднем этмоидите – в области задних отделов верхнего носового хода (в носоглотке).

    Диагностическая пункция верхнечелюстной и трепанопункция лобной пазух позволяют: 1) определить наличие содержимого в просвете пазухи; 2) определить характер содержимого (серозный, слизисто-гнойный или гнойный); 3) получить материал для бактериологического исследования с целью выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам; 4) окончательно поставить диагноз острого гнойного синусита. Показания для проведения диагностической пункции верхнечелюстной и трепанопункции лобной пазух определяются на основании клинической картины, данных осмотра, наличия затемнения или уровня жидкости в воспаленной пазухе при рентгенологическом исследовании.

    Общие принципы лечения синусита

    Комплексное лечение синуситов включает в себя:

    Немедикаментозные мероприятия при синусите

    Немедикаментозные мероприятия – лечебные пункции пазух (при остром гаймороэтмоидите и остром гнойном фронтите); беспункционную аспирацию содержимого пазух с помощью синускатетера "Ямик" (в случае упорного блока естественного соустья возможно введение в просвет пазухи двух пункционных игл); использование метода назального душа "Салин".

    Лечение препаратами синусита

    При синусите назначают сосудосуживающие капли в нос оксиметазолин; применяется системное лечение антибиотиками; системная десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты второго поколения); муколитические средства (группы карбоцистеина и ацетилцистеина). Лечебные пункции приводят к элиминации гнойного экссудата из пазухи, щадящему бужированию естественного соустья, более быстрому выздоровлению и предотвращают переход процесса в хронический.

    Пункции верхнечелюстных пазух проводят через день. Патологическое отделяемое вымывают раствором антисептика: диоксидин 0,5-1% р-р; калия перманганат слабый р-р; мирамистин 0,01% р-р. В случае возникновения полного или частичного блока соустья при промывании пазухи в нее вводят: гидрокортизон сусп.; трипсин р-р; химотрипсин р-р. В случае упорного блока естественного соустья возможно введение в просвет пазухи двух пункционных игл.

    Лобную пазуху промывают ежедневно через специальную канюлю, установленную во время трепанопункции. Беспункционную аспирацию содержимого околоносовых пазух проводят при помощи синус-катетера "Ямик" по методу В.С. Козлова и Г.И. Маркова. Метод беспункционной аспирации позволяет удалить патологический секрет из всех околоносовых пазух (прежде всего – решетчатых клеток) и ввести в пазухи препараты (с диагностической и лечебной целью). Метод назального душа заключается в эвакуации патологического содержимого околоносовых пазух при помощи системы переливания крови («капельницы» старого образца).

    Лечение антибиотиками острого синусита

    Антибиотики для лечения острого синусита:

    Внутрь в течение 7-10 дней:

    Амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 р/сут;

    Цефуроксим аксетил по 0,5 г 2 р/сут.

    Альтернативные схемы лечения острого синусита:

    Амоксициллин по 0,5 г 3 р/сут.

    Лечение синусита при аллергии к бета-лактамным антибиотикам:

    Внутрь в течение 5-7 дней:

    Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут;

    Азитромицин 0,5 г 1 р/сут.

    Кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут.

    При тяжелом течении синусита назначают антибиотики парентерально (возможна ступенчатая терапия): Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут в течение 2-4 дней, затем внутрь 0,625 мг 3 р/сут в течение 7-10 дней;

    Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3р/сут в течение 2-4 дней, затем;

    Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 мг 3 р/сут в течение 7-10 дней; Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3-4 р/сут (или цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут) в течение 2-4 дней, затем Цефиксим внутрь 0,4 г 1 р/сут в течение 7-10 дней.

    Применение сосудосуживающих капель в нос способствует раскрытию соустьев пазух, улучшая отток содержимого.

    При остром инфекционном рините и нетяжелых формах риносинусита целесообразно применение местной антибактериальной терапии, в частности фюзафюнжина, в спектр действия которого входит большинство возбудителей инфекций верхних дыхательных путей: Фюзафюнжин по 4 ингаляции в каждую половину полости носа 4 р/сут в течение 7-10 дней. Кроме того, препарат обладает противовоспалительным действием, способствует уменьшению отечности слизистой оболочки полости носа и восстановлению мукоцилиарного транспорта. Для повышения эффективности лечения перед применением фюзафюнжина вводят местные сосудосуживающие средства. Назначение фюзафюнжина не исключает системную антибиотикотерапию.

    При остром синусите можно применять генспирид – препарат, обладающий противовоспалительным и Н1-блокирующим действием. При остром синусите, возникшем в стационаре: В/в в течение 5-7 дней: Имипенем по 0,5 г 3 р/сут; Меропенем по 0,5 г 3 р/сут; Цефепим по 2 г 2 р/сут; Цефтазидим по 2 г 3 р/сут.

    Лечение обострения хронического синусита

    Внутрь в течение 10-14 дней:

    Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут;

    Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут;

    Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут. В некоторых случаях требуются более длительные курсы лечения антибиотиками – до 4-6 недель. При упорном рецидивирующем течении показано хирургическое лечение.

    При тяжелом течении обострения хронического синусита антибиотики назначают парентерально (возможна ступенчатая терапия):

    Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут в течение 2-4 дней, затем внутрь 0,625 мг 3 р/сут в течение 2-3 недель;

    Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут в течение 2-4 дней, затем внутрь 0,5 г 1 р/сут в течение 2-3 недель;

    Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут в течение 2-4 дней, затем внутрь 0,4 г 1 р/сут в течение 2-3 недель;

    Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут в течение 2-4 дней, затем амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 мг 3 р/сут в течение 2-3 недель

    Цефотаксим в/в или в /м 1 г 3-4 р/сут + Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут в течение 2-4 дней, затем Цефиксим внутрь 0,4 г 1 р/сут + Метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут в течение 2-3 недель.

    Показания к госпитализации при синусите: 1) тяжелое клиническое течение острого синусита; 2) подозрение на осложнение или его развитие (флегмона орбиты, риногенный менингит, сепсис); 3) острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита; 4) невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций.

    Ошибки при лечении синусита

    При синусите ошибочным является неназначение системной антибиотикотерапии и использование только растворов антисептиков для промывания полостей при пункции. Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей и спектра активности антибиотика).

    При остром синусите не следует назначать: 1) линкомицин или клиндамицин (неэффективны в отношении H. influensae), 2) оксациллин (неактивен в отношении H. influensae), 3) гентамицин (неактивен в отношении H. influensae).

    Неправильный путь введения препарата: 1) введение антибиотиков местно при промывании синусов; 2) в амбулаторных условиях не следует назначать антибиотики для парентерального введения; 3) в стационаре следует сокращать применение парентеральной терапии – при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния переходить пероральный прием (ступенчатая терапия).

    Неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой).

    Неправильный выбор режима дозирования: несоблюдение кратности приема; неправильный прием препарата (без учета связи с приемом пищи).

    Эффективность лечения синусита

    Критерии эффективности лечения синусита: 1) исчезновение общих симптомов: нормализация температуры тела; улучшение общего состояния.

    2) исчезновение местных симптомов: купирование болей в области проекции воспаленного синуса; прекращение патологических выделений из носа; нормализация риноскопической картины.

    3) положительная динамика рентгенографической картины: восстановление пневматизации синуса; отсутствие патологической флоры в промывной жидкости.

    Источник: http://a-flu.com.ua/sinusit-klass-sympt-lechen-ostr-hron.html

    Туровский Андрей Борисович

    Официальные оппоненты:

    Доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Владимир Михайлович

    Доктор медицинских наук, профессор Лапченко Александр Сергеевич

    Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский Государственный Медико- стоматологический Университет

    Защита диссертации состоится л17 сентября 2009 г. в 14 час на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр.2.

    В структуре воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей синуситы играют ведущую роль (Г.З. Пискунов и соавт. 1992; Н.А. Арефьева, 1996; Э.Л. Скопина, 2000; И. Б. Солдатов и соавт. 2000). Согласно эпидемиологическим исследованиям за последние 10 лет заболеваемость синуситом выросла в 3 раза. В среднем 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой бактериального синусита (БС). Больные, госпитализированные по поводу патологии околоносовых пазух (ОНП), составляют примерно 2/3 от общего числа пациентов специализированных ЛОР — стационаров (В.Т. Пальчун и соавт. 1982; Т.Н. Леонтьева, 1988; В.П. Быкова и соавт.1994, С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1994; Г.З. Пискунов и соавт. 1994).

    В качестве причин такого характера заболеваемости лежат полиэтиологичность синусита и анатомо-физиологические особенности строения носа и ОНП (С.З. Пискунов и соавт. 2000), сложность и недостаточная изученность его патогенеза (М.С. Плужников, Г.В. Лавренева, 1990; В. Т. Пальчун, А. И. Крюков, 1997; С.З. Пискунов и соавт. 1997), снижение иммунореактивности организма (В.П. Быкова и соавт. 1993), аллергия (Н.А. Арефьева, 1996) и другие факторы.

    В связи с этим для оториноларингологии является актуальным разработка адекватных на современном этапе методов хирургического лечения и лекарственной терапии БС.

    Рецидивирующее бактериальное воспаление ОНП характеризуется 2 — 4 случаями БС в год.

    Исследования A.Proetz (1941, 1953) и W.Messerklinger (1978, 1987) физиологии и патофизиологии полости носа и ОНП доказали, что значительная роль в развитии воспалительных процессов в ОНП принадлежит остемеатальному комплексу (ОМК). К развитию синусита могут приводить некоторые врожденные заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера), дисфункция иммунной системы (аллергический риносинусит, нозокомиальный синусит (НС)), а также особенности вирулентной микрофлоры.

    Не меньшее значение играет контроль за соблюдением имеющихся алгоритмов лечения БС, ибо при его несоблюдении в течении достаточно продолжительного времени (более 30 дней) не происходит эрадикации возбудителя (B. Hampel, 2000; I. Brook, 2002) и создаются предпосылки для селекции устойчивых к антибактериальной терапии штаммов. В данных условиях повышается вероятность рецидивирования бактериального воспаления в результате активации персистирующих в пазухе микроорганизмов. Все сказанное возлагает особую ответственность на ведущие научно-клинические центры в отношении разработки и тщательного контроля за соблюдением рекомендаций по антибактериальной терапии при БС. Причем, прежде всего — на этапе оказания первичной специализированной помощи пациентам.

    Учитывая выше изложенное, перед нами была поставлена цель: разработка лечебно-диагностического алгоритма при различных формах бактериального синусита, в частности нозокомиального, и методов профилактики рецидивирования бактериального воспаления в околоносовых пазухах на основании микробиологических исследований, методов гендиагностики и изучения аэродинамики околоносовых пазух.

    Для решения поставленной цели, нами были сформулированы следующие задачи:

    Впервые методами генодиагностики установлено, что вне обострения хронического гнойно-гиперпластического синусита бактерий в патогенетически значимой (>103 см3) концентрации в пораженной пазухе нет. Следовательно, доказано, что бактериальная флора не играет роли в поддержании и прогрессировании хронического воспалительного процесса в пораженной пазухе.

    Оценена эффективность консервативной терапии, включающей респираторные фторхинолоны в сочетании с топическими стероидами, при различных формах хронического гиперпластического синусита.

    Впервые проведен анализ и дана оценка сложившейся практики антибактериальной терапии нозокомиального синусита в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии многопрофильного многокоечного городского стационара.

    Практическая значимость работы

      В результате проведенного исследования установлено, что в 2004 году — 33%, а в 2007 году — 9,6% пациентов, страдающих острым бактериальным синуситом в условиях крупного промышленного города, получали неадекватную антибактериальную терапию. Нами выявлены универсальные ошибки в назначении антибиотиков в амбулаторно-поликлинической практике. Это позволит принять конкретные меры к дальнейшему устранению указанных недостатков. Разработана эффективная схема комплексной консервативной терапии обострения пристеночно-гиперпластической и полипозно-гиперпластической форм хронического синусита, включающая респираторные фторхинолоны в сочетании с топическими стероидами. Разработаны схемы консервативного и хирургического лечения при различных формах хронического гиперпластического синусита на основании сравнительной оценки эффективности консервативной терапии, а также традиционных радикальных и эндоназальных эндоскопических вмешательств при этой патологии. Разработанная и внедренная в клиническую практику методика ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях, позволяет предупредить рецидивирование бактериального синусита в 85,7% случаев. Разработан и обоснован лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с нозокомиальным синуситом, на основании анализа сложившейся практики антибактериальной терапии нозокомиальным синуситом в условиях отлелений реанимации и интенсивной терапии многопрофильного многокоечного городского стационара.

      Внедрение результатов исследования в практику

      Основные разработки научных исследований внедрены в практическую работу ЛОР — отделений Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, Городской клинической больницы №52, а так же используются в организации научных исследований в Московском Научно-практическом Центре оториноларингологии Департамента Здравоохранения города Москвы и на Кафедре оториноларингологии лечебного факультета Российского Государственного медицинского Университета. Результаты исследований включены в учебную программу ординаторов и аспирантов ГУЗ МНП — оториноларингологии ДЗМ. Получено положительное решение о выдаче патента РФ от 10.04.09 заявка № 2008112002/14(012972) Способ ремоделирования крючковидного отростка.

      Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции ГУЗ МНП — оториноларингологии ДЗМ от 14.03.2008 г. (протокол №39).

      Результаты исследований доложены и обсуждены на заседании Московского Общества оториноларингологов в 2005 г. Всероссийской научно-практической конференции Наука и практика в оториноларингологии Москва 2006, 2007 и 2008гг. ежегодных майских научно-практических конференциях Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии Москва 2005, 2006 и 2007гг. конференциях Всероссийского общества ринологов в городе Таганроге 2007г. и в городе Калуге 2008г. на научно-практических конференциях МНПЦО ДЗМ (2005 г. 2007 г.).

      Структура и объем диссертации.

      Положения, выносимые на защиту:

        Препаратами выбора для проведения эмпирической антибактериальной терапии острого синусита является амоксициллин и амоксициллин/клавуланат.Альтернативой аминопенициллинам при остром синусите в случае их непереносимости являются макролиды, прежде всего — азитромицин и кларитромицин.Также в качестве альтернативных препаратов целесообразно рассматривать антипневмококковые фторхинолоны — левофлоксацин и моксифлоксацин. В период ремиссии хронического гнойно-гиперпластического синусита бактерии в патогенетически значимой (>103 см3) концентрации в пораженной пазухе отсутствуют. При обострении пристеночно-гиперпластического и полипозно-гиперпластического хронического синусита бактериальное воспаление в пазухе возникает в результате риногенного инфицирования, в этой связи спектр микроорганизмов, вызывающих обострение хронического синусита, во многом повторяет таковой при остром процессе. Применение комплексной консервативной терапии с использованием респираторных фторхинолонов в сочетании с топическими стероидами является высокоэффективным методом лечения при пристеночно-гиперпластическом и полипозно-гиперпластическом синусите. Крючковидный отросток и остиомеатальный комплекс в целом формируют клапанный механизм, который обеспечивает создание градиента давления в верхнечелюстной пазухе при дыхании (36,12,9 мм.рт.ст), тем самым способствуя ее аэрации. Методика хирургического ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях предупреждает рецидивирование бактериального синусита. Препаратами выбора для проведения эмпирической антибактериальной терапии нозокомиального синусита являются цефалоспорины III поколения предпочтительно в комбинации с аминогликозидами.льтернативой при нозокомиальеом синусите являются тикарциллин/клавуланат или карбапенемы. Также в качестве альтернативных препаратов целесообразно рассматривать антипневмококковые фторхинолоны — левофлоксацин и моксифлоксацин и ванкомицин при метициллин резистентном стафилакоке.

        Руководствуясь целью и задачами данного исследования работа проводилась по 5 основным направлениям: 1) многоцентровое исследование, направленное на изучение основных возбудителей острого БС и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам; 2) ретроспективный анализ существующей практики проведения антибактериальной терапии острого БС в условиях крупного промышленного города; 3) определение роли бактериальных возбудителей в этиологии хронического синусита; 4) исследование роли крючковидного отростка (КО) в аэродинамике верхнечелюстной пазухи; 5) разработка и обоснование лечебно-диагностической тактики ведения больных НС и проведение анализа сложившейся практики антибактериальной терапии заболевания в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильного многокоечного городского стационара.

        Многоцентровое исследование основных возбудителей острого БС и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам.

        Для изучения основных возбудителей острого БС и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам проведено многоцентровое исследование, в котором участвовало 233 больных с острым БС. В исследование были включены 100 (42,1%) мужчин и 133 (57,9%) женщины из Москвы, Смоленска и Санкт-Петербурга (88, 106, и 39 больных соответственно). Возраст больных колебался от 15 до 79 лет (средний возраст 32,6 14,2 лет). У всех больных при первичном обращении до назначения антибактериальной терапии было проведено микробиологическое исследование образцов содержимого околоносовых пазух.

        Для более достоверной идентификации основных возбудителей острого БС обработка данных микробиологических исследований проводилась в совокупности по всем 3 регионам: Москве, Смоленску и Санкт-Петербургу. На основании полученных данных разработана схема проведения антибактериальной терапии острого БС.

        Основываясь на разработанной нами схеме проведения антибактериальной терапии острого БС в рамках проверки ЛОР — службы поликлиник города Москвы в период с июля по декабрь 2004г. проведен анализ адекватности назначаемой терапии при остром БС в 10 округах города Москвы (в разработку вошло 481 амбулаторная карта). С июня по сентябрь 2007 г. проведен повторный мониторинг ЛОР-службы в тех же 10 округах (в разработку вошло 604 амбулаторных карты) (Таб. 1).

        Распределение больных , амбулаторные карты которых были проанализированы , по полу и возрасту (п-1085).

        Источник: http://geum.ru/aref/lechenie-meri-profilaktiki-recidiviruyuschego-bakterialnogo-sinusita-14-00-04-bolezni-uha-gorla-nosa-avtoreferat-ref.php

        Этмоидит — опасный синусит

        Особенности заболевания

        Патология этмоидит знакома немногим, особенно в сравнении с находящимся «на слуху» гайморитом. Тем не менее, при проведении детальной диагностики острый или хронический этмоидит выявляется достаточно часто, причем иногда больной может даже не подозревать о данном заболевании. Этмоидальный синусит, или этмоидит — это воспалительный процесс в решетчатом лабиринте. Решетчатая кость образует лицевую часть черепа и является пневматической костью — внутри себя имеет заполненные воздухом полости, образующие так называемый решетчатый лабиринт. Изнутри все ячейки (полости) выстланы слизистой оболочкой, которая и воспаляется при этмоидите. Поражаться при патологии могут не все ячейки, а их определенная часть.

        Если не уделять внимания полноценному лечению этмоидита, он серьезно ухудшает качество жизни — приносит неприятные ощущения за счет нарушения функций решетчатого лабиринта (защита корешков обонятельной части лицевого нерва) и даже становится причиной психосоматических расстройств, особенно часто — депрессий.

        НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

        Наиболее эффективным средством для профилактики осенней простуды и укрепления иммунитета по мнению наших читателей, является Монастырский чай. Монастырский чай – это революция в лечении гриппа и простуды. Мнение врачей.

        По типу течения выделяют следующие виды болезни:

      1. острый этмоидит;
      2. хронический этмоидит.
      3. Воспаление при этмоидальном синусите может быть таким:

      4. катаральное;
      5. гнойное;
      6. слизистое;
      7. отечно-катаральное;
      8. полипозное.
      9. Полипозный этмоидит возникает только при хронизации патологии и ее длительном существовании. Если хронический этмоидит чаще всего бывает двусторонним, то острый этмоидальный синусит способен развиваться в виде левостороннего, правостороннего или двустороннего поражения решетчатой кости.

        Причины заболевания

        Острый этмоидит у детей и взрослых почти всегда связан с заражением вирусной инфекцией и возникает после ОРВИ, гриппа, аденовирусной инфекции, парагриппа, а иногда и после кори, скарлатины, брюшного тифа. Довольно редко эта патология является самостоятельной: чаще всего она протекает как гаймороэтмоидит или совместно с ринитом и другими видами синуситов.

        Возбудителями болезни также бывают бактерии кокковой флоры или смешанные бактериальные инвазии. Инфекция попадает в решетчатый лабиринт с током крови или лимфы из носа, носоглотки, горла или других околоносовых синусов, а у ослабленных людей или у новорожденных — из отдаленных очагов или при сепсисе. Если у человека протекает гайморит или фронтит, то инфекция поражает передние ячейки решетчатой кости, когда развивается сфеноидит, могут воспаляться задние ячейки. Ознакомьтесь с симптомами сфеноидита

        Есть факторы риска, под влиянием которых этмоидальный синусит возникает намного чаще, а его переход в этмоидит хронический более вероятен:

      10. аномалии строения пазух и носоглотки;
      11. наличие аденоидов и аллергических болезней носа;
      12. присутствие хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях — больных миндалин, хронического гайморита и т. д.;
      13. травмы носа;
      14. сниженный иммунитет и иммунодефициты;
      15. частые ОРВИ;
      16. детский возраст (из-за узости выводного отверстия среднего носового хода, куда выходят ячейки решетчатого лабиринта, острый этмоидит у детей встречается намного чаще, чем у взрослых).
      17. Патогенез заболевания таков: после попадания микробов на слизистую оболочку решетчатого лабиринта проявляются признаки воспаления из-за повреждения тканей. Наблюдается отек слизистой оболочки, ее гиперемия, сужение выводных протоков (катаральный этмоидит). В результате отток жидкости из решетчатой кости нарушается, возможно появление гноя и участков некроза (гнойный острый этмоидит). Если правильное и своевременное лечение отсутствует, у взрослых и детей болезнь зачастую хронизируется. Патологический процесс при этом переходит на надкостницу и кость, и при неблагоприятном течении возможно развитие периостита, остеита и разрушение кости с выходом воспалительно-гнойного экссудата в глазницу или мозг.

        Клиническая картина этмоидального синусита

        Первичный этмоидит возникает самостоятельно, без предшествующих патологий, например, после проникновения инфекции из хронических очагов. Если у пациента развивается такой тип этмоидита, симптомы его могут быть следующими:

      18. повышение температуры до 39-40 градусов;
      19. тошнота и рвота;
      20. сильная головная боль и дискомфорт у края глазницы, ноющего характера с переходом на приступы пульсирующей боли;
      21. иррадиирование боли в переносицу, крылья носа, лоб (особенно, если развивается гаймороэтмоидит);
      22. светобоязнь;
      23. нарушение носового дыхания, обоняния;
      24. чувство распирания, давления в глубине носа, во лбу;
      25. ощущение присутствия инородного тела, жжения, зуда в носу;
      26. часто — полное отсутствие обоняния;
      27. серозные выделения из носа (в первые дни болезни);
      28. появление гноя в выделениях, что сопровождается неприятным запахом;
      29. отек и покраснение внутренней части век;
      30. набухание носовых раковин.
      31. Намного тяжелее развивается вторичный острый этмоидит или гаймороэтмоидит. Обычно, если лечение не начато в экстренном порядке, осложнения возникают уже ко 2-4 суткам болезни. Кожа век становится утолщенной, напряженной, синюшной, глазное яблоко остается неподвижным. Носовое дыхание резко нарушено, периодически выделяются гнойные сгустки или текут обильные гнойные выделения. Состояние человека может быть тяжелым, а после формирования множественных гнойных очагов (свищей, абсцессов) оно становится крайне тяжелым.

        Симптомы хронического этмоидита чаще всего развиваются, если неправильно лечить острый этмоидит, либо при его частых рецидивах, низком иммунитете, при наличии хронического гайморита. Хронический этмоидит проявляется по-разному, что будет зависеть от активности патологического процесса. Вне обострений признаки болезни таковы:

      32. частые головные боли;
      33. ноющие ощущения в зоне корня носа и в глазнице;
      34. нарушения носового дыхания;
      35. редкие гнойные выделения из носа;
      36. скопление слизи по утрам в носоглотке и затрудненное ее отхаркивание;
      37. снижение обоняния;
      38. повышенная утомляемость;
      39. слабость;
      40. часто — субфебрилитет.
      41. При обострении патологии появляются все указанные выше симптомы, характерные для острого этмоидального синусита. Хроническое воспаление решетчатого лабиринта угрожает не менее серьезными осложнениями, чем острое, что вызывает необходимость в срочном лечении.

        Возможные осложнения

        Самое вероятное осложнение острого типа заболевания, если лечение его было несвоевременным, это — разрушение костной стенки и формирование эмпиемы. В результате последствиями бывают разрыв гнойного образования и протекание гноя в окологлазничную клетчатку, реже — в черепную коробку. Гнойный этмоидит у детей нередко вызывает появление свищей и абсцессов в области решетчатого лабиринта. Дальнейшее развитие осложнений способно протекать в виде:

      42. флегмоны глазницы;
      43. ретробульбарного абсцесса;
      44. арахноидита;
      45. менингита;
      46. абсцесса мозга.
      47. При хроническом этмоидальном синусите в области решетчатой кости также может появиться эмпиема, но ее течение чаще всего латентное, а общее состояние больного удовлетворительное. Но при обострениях патологии возможно появление всех указанных выше внутричерепных, внутриорбитальных осложнений.

        Диагностика этмоидита

        Диагноз устанавливается отоларингологом. Предположить развитие заболевания можно по характерным внешним признакам и жалобам пациента, а также в ходе сбора анамнеза (частота возникновения ОРВИ, имеющиеся очаги хронических инфекций и т. д.).

        Во время риноскопии специалист отмечает гиперемию, отек средней носовой раковины. ее болезненность, присутствие слизи с гноем. Более точно отражает характер патологических изменений эндоскопическое исследование, в ходе которого можно установить, где протекает воспаление — в области передних или задних ячеек. Эндоскопия при хроническом воспалении решетчатого лабиринта зачастую выявляет множественные полипы вокруг ячеек кости.

        Прочие важные методы диагностики острого и хронического этмоидального синусита:

      48. рентгенография или КТ (выявляет затемнение ячеек решетчатого лабиринта);
      49. общий анализ крови (отображает ускорение СОЭ, лейкоцитоз, снижение гемоглобина).
      50. Дифференциальная диагностика выполняется с периоститом, остеомиелитом, дакриоциститом, рожистым воспалением, нагноением кисты спинки носа .

        Методы лечения

        Острый тип заболевания чаще всего хорошо поддается терапии консервативными способами, причем начинают ее чаще всего в домашних условиях (при неэффективности через 1-3 суток больного помещают в стационар). В самом начале рекомендуется закапывание в нос сосудосуживающих средств или прикладывание аппликаций с адреналином от отека, для нормализации оттока гноя и слизи и для более эффективного действия лекарственных препаратов. Кроме того, лечение этмоидита включает:

        1. применение капель с муколитическим действием (Ринофлуимуцил, Синуфорте);
        2. вливания спреев с антибиотиками (Биопарокс, Изофра, Полидекса);
        3. прием антибиотиков, либо их внутримышечное или внутривенное введение. Дополнительно может быть назначен электрофорез с антибиотиками;
        4. прием антигистаминных средств (Зиртек, Супрастин, Эбастин), препаратов от жара и воспаления (НПВП, Парацетамол);
        5. применение местных и системных иммуномодуляторов (ИРС-19, Тактивин, Имунофан, Тимоген);
        6. промывания носа синус-катетером «Ямик» и «кукушкой» с применением растворов антисептиков и антибиотиков; Читайте как применять кукушку при гайморите
        7. лечение фонофорезом с глюкокортикостероидами;
        8. после улучшения состояния больного — физиотерапия (УВЧ, лазер).
        9. Оперативное лечение (вскрытие решетчатого лабиринта) используется при тяжелом состоянии пациента, при отсутствии улучшений после медикаментозной терапии, при развитии осложнений со стороны черепа и орбиты. Операция может быть проведена эндоскопическим путем через полость носа, либо через глазницу. После вскрытия решетчатый лабиринт санируют, промывая растворами антибиотиков. Также практикуется прокол гайморовой пазухи и введение лекарств через отверстие до границы решетчатого лабиринта. После операции обязательно назначаются назальные глюкокортикостероиды сроком на 1-2 месяца.

          Хирургическое лечение хронического этмоидита требуется намного чаще, чем при остром типе заболевания. Оно может включать иссечение полипов, резекцию носовой раковины, частичное удаление стенок ячеек решетчатого лабиринта.

          Народное лечение

          Терапия народными средствами при таком серьезном заболевании не рекомендуется, так как затягивание с визитом к врачу может привести к тяжелым последствиям. Но при лечении антибиотиками и другими препаратами в домашних условиях дополнять консервативные меры народными средствами разрешено. Популярным является закапывание в нос сока алоэ с медом (1:1), промывания носа раствором морской соли, настоями зверобоя, подорожника, шалфея, ромашки. Некоторые капают в нос разведенный водой 1:1 сок цикламена, который способствует разжижению и отхождению слизи из пазух и решетчатого лабиринта.

          Лечение у беременных и кормящих

          Чтобы не спровоцировать развитие осложнений и угрожающих ребенку состояний, при беременности заболевание лечат в стационаре. У кормящих при легком течении болезни возможна терапия амбулаторно, но в любом случае она будет включать прием антибиотиков и прочих лекарств, поэтому необходимо сцеживать молоко для сохранения лактации в дальнейшем.

          Беременным назначают антибиотики из группы пенициллинов или цефалоспоринов, проводят промывания носа при помощи синус-катетера. Сосудосуживающие капли применяют короткими курсами, дают разрешенные при гестации антигистаминные препараты. Из физиопроцедур во время беременности разрешены только сеансы фонофореза и тубус-кварца.

          Особенности лечения у детей

          Особенно тяжело протекает этмоидальный у новорожденных, так как в полости решетчатых ячеек быстро развивается гнойный очаг. Если этмоидит возник на фоне сепсиса, прогноз для жизни ребенка является тяжелым. Лечение проводится в отделении интенсивной терапии, включает внутривенные антибиотики и прочие препараты.

          В старшем возрасте заболевание часто сочетается с острым гайморитом. фронтитом и протекает более доброкачественно, чем у младенцев. Так как гайморовы пазухи и лобный околоносовой синус формируются только к 3-м годам, то до этого возраста этмоидит встречается лишь в изолированном виде. Лечение детей дошкольного возраста выполняется в стационаре и требует антибактериальной и местной терапии, а в дальнейшем — приема иммуномодуляторов, витаминов, общеукрепляющих средств.

          Чего не стоит делать

          Чтобы быстрее выздороветь и не попасть на операционный стол, при этмоидите нужно не совершать таких ошибок:

          • не затягивать с посещением врача;
          • не применять агрессивные народные средства (мыло, лук и т. д.);
          • отказаться от курения хотя бы на время болезни;
          • не переохлаждаться, что обязательно спровоцирует усиление симптоматики;
          • не находиться в пересушенном помещении;
          • не контактировать с людьми, больными ОРВИ, для профилактики наслоения инфекций;
          • забыть на время заболевания о бане, бассейне, сауне;
          • не практиковать физические нагрузки
          • Профилактика заболевания

            Специфической профилактики этмоидита не разработано. Следует не допускать вирусных болезней, которые могут его спровоцировать, переохлаждений, избавляться от хронических очагов инфекции в организме. В холодное время года рекомендуется лучше питаться, принимать витамины, в любой период — вести здоровый образ жизни, практиковать спортивные занятия.

            И в заключении посмотрите видео о том, как восстановить обоняние после этмоидита по методу доктора Скачко.

            Вы – одна из тех миллионов, кто хочет укрепить иммунитет?

            А все ваши попытки не увенчались успехом?

            Поэтому мы рекомендуем прочитать статью Елены Малышевой, о том как укрепить свой организм перед осенними холодами. Читать статью >>

            Источник: http://lorhealth.ru/nos/etmoidit.html

            ЕЧЕНИЕ И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА

            диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

            Работа выполнена в ГУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы.

            Научный консультант:

            Доктор медицинских наук, профессор Крюков Андрей Иванович

            Доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович

            С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы.

            Автореферат разослан л 2009 г.

            Ученый секретарь Диссертационного Совета

            Кандидат медицинских наук учшева Ю.В.

            Обобщая данные литературы можно выделить следующие причины развития и рецидивирования воспалительного процесса в ОНП:

              Рецидив в результате нарушения аэродинамики полости носа; Рецидив в результате обострения хронического воспаления, вызванного реактивацией персистирующих (в результате неадекватной предшествующей антибактериальной терапии) в пазухе микроорганизмов; Рецидив на фоне системной аллергопатологии (например, на фоне аспириновой триады) или снижения общей реактивности организма (на фоне тяжелой соматической патологии, в отделениях интенсивной терапии).

              Имеющиеся данные по структуре и антибиотикорезистентности микроорганизмов, вызывающих БС на современном этапе в нашей стране носят разрозненный и противоречивый характер, а достоверность их часто вызывает сомнение (Р.С. Козлов, А.С. Беликов, 2001; Р.С. Козлов и соавт. 2004).

              В последние годы отмечается большой интерес к проблеме эндомикрохирургического лечения заболеваний носа и ОНП. Спектр показаний к эндоскопическим вмешательствам на внутриносовых структурах и ОНП постоянно расширяется, ибо при условии восстановления нормального дренажа, показателей мукоцилиарного клиренса и аэрации пазухи происходит обратное развитие изменений слизистой оболочки остиомеатального комплекса (H. Stammberger, W. Posawetz, 1990). Однако собственный опыт эндоскопической ринохирургии и опыт колег свидетельствует о том, что порой безупречно технически выполненные эндоскопические операции могут иметь во многих случаях неудовлетворительные результаты: процесс рецидивирунет, сохраняется неполноценность слизистой оболочки в области естественнных соустий пазух и остиомеатальном комплексе (H. Stammberger, 1986; W. Hosemann, 1994; JJ. Rouby и соавт. 1994; H. Stammberger, W. Posawetz, 1990; D.W. Kennedy и соавт. 2000). Так, последние годы появились сообщения, указывающие на неполноценность функции слизистой оболочки в области остимеатального комплекса, усугубляющуюся после эндоназальных эндоскопических вмешательств (M. Ataman, 1990; W. Draf, 1991; В.П. Быкова, А.С. Лопатин, 1994; В.Р. Гофман, 1997). Данные факты заставиляют нас искать причины рецидивирования воспалительного процесса в ОНП после функциональных эндоскопических вмешательств, а также еще раз провести сравнительный анализ эффективности щадящих эндоскопических хирургических вмешательств и традиционных подходов к ринохирургии с учетом формы и этиологии хронического синусита.

              Еще одной важной проблемой оториноларингологии является НС, заболеваемость которым крайне высока и продолжает расти (H. Aebert, 1988; Л.К. Катосова и соавт. 1999; О.Г. Наумов и соавт. 1999, В.Н. Соломкин, 2000). Особенно актуальна проблема НС для отделений реанимации и интенсивной терапии. НС, характеризующийся высокой концентрацией микроорганизмов, может быть также источником вторичного инфицирования ротоглотки, трахеобронхиального тракта и в конечном итоге — лёгочной паренхимы. Частота нозокомиальной пневмонии среди больных НС составляет от 38 до 67 % (J. Pedersen, 1991; F. Bеrt, 1996). Возможны и другие осложнения НС — сепсис, внутричерепные осложнения и т.д. По некоторым данным, летальность, ассоциированная с нозокомиальным поражением ЛОР-органов может достигать 11 % (J.C. Bartlett, 1986; F. Bеrt, 1996). В этой связи особое внимание следует уделять ранней диагностике и адекватному лечению НС.

                Разработать и обосновать схему эмпирической антибактериальной терапии острого бактериального синусита, на основании данных многоцентрового исследования основных возбудителей заболевания и их чувствительности к антибиотикам. Оценить адекватность и эффективность существующей практики антибактериальной терапии острого бактериального синусита в условиях крупного промышленного города. Определить роль бактериальных возбудителей в этиологии хронического синусита на основании результатов молекулярного и микробиологического исследований. Разработать алгоритм комплексного медикаментозного противорецидивного лечения рецидивирующих форм бактериального синусита и оценить эффективность лечения по непосредственным и отдаленным результатам. Исследовать роль крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной пазухи. Разработать методику ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях с целью предупреждения рецидивирования бактериального синусита; оценить эффективность методики по непосредственным и отдаленным результатам. Разработать и обосновать лечебно-диагностическую тактику при нозокомиальном синусите на основании результатов клинического, микробиологического и лучевого методов исследования.

                Научная новизна исследования

                Впервые проведен анализ и дана оценка сложившейся практики антибактериальной терапии острого бактериального синусита в условиях крупного промышленного города на основании анализа частоты идентификации и чувствительности к антибиотикам основных возбудителей острого бактериального синусита.

                Установлена роль крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной пазухи, который, формируя клапанный механизм, обеспечивает создание небольшого отрицательного (-3,90,9 мм.рт.ст.) давления в верхнечелюстной пазухе во время форсированного вдоха и значительного (32,22,4 мм.рт.ст.) положительного давления при выдохе. На основе этого разработана методика хирургического ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях с целью предупреждения рецидивирования бактериального синусита.

                Из них в центральной печати 15 работ

                Подготовлены методические рекомендации — 9

                Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 87 отечественных и 161 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками и 48 таблицами.

              ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

              Образцы содержимого верхнечелюстных пазух при получали в день обращения пациента с помощью пункции пазухи иглой Куликовского через нижний носовой ход с последующей аспирацией содержимого пазухи. Полученный материал с помощью стерильного шприца сразу помещали на поверхность транспортной среды (модифицированная среда Стюарда) Port-A-Culо (BBL, США) или Copan-Bovezzo (bioMerieux, Италия). В течение 36 часов первичный материал, помещенный в транспортную среду, передавался в бактериологическую лабораторию ЦГСЭН в Смоленской области. В лаборатории производился посев материала методом тампон/петля в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. на кровяной и шоколадный агары для выделения аэробных микроорганизмов. Чашки для выделения инкубировали при г=35С в СО2-термостате в течение 24 часов. С помощью стандартных биохимических тестов проводили идентификацию выделенных микроорганизмов (J.Ylikoski и соавт. 1989; J. Lau и соавт. 1999; E.A. Engels и соавт. 2000).

              В дальнейшем определяли чувствительность к антибиотикам определялась методом диффузионных дисков. Чувствительность выделенных штаммов S. Pneumoniae, H. influenzae, и S. pyogenes к антибиотикам и распределение штаммов по МПК (минимальная подавляющая концентрация) определялась согласно рекомендациям NCCLS 2002 (National Committee for Clinical Laboratory Standards, США, 2002) методом микроразведений в бульоне. Интерпретация результатов определения чувствительности проводилась в соответствии со стандартами NCCLS (2002). Контроль качества проводили для S. pyogenes Ч S. pneumoniae ФЕСС 49619. Для Н. influenzae — Н. influenzae ФЕСС 49247 и АТСС 49766.

              Анализ существующей практики проведения антибактериальной терапии острого БС в условиях крупного промышленного города.

              Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему: Лечение и меры профилактики рецидивирующего бактериального синусита

              Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение и меры профилактики рецидивирующего бактериального синусита

              ?Туровский Андрей Борисович

              ' 3 АЗ Г

              ЛЕЧЕНИЕ И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА

              14.00.04 — Болезни уха, горла и носа

              Автореферат

              Москва 2009

              003475207

              Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

              Научный консультант:

              Доктор медицинских наук, профессор

              Официальные оппоненты:

              Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

              Крюков Андрей Иванович

              Антонив Василий Федорович Свистушкин Валерий Михайлович Лапченко Александр Сергеевич

              Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

              Защита диссертации состоится «17» сентября 2009 г. в 14 час назаседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр.2.

              С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

              Автореферат разослан »

              Кандидат медицинских наук / Лучшева Ю.В.

              Актуальность темы.

              В структуре воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей синуситы играют ведущую роль (Г.З. Пискунов и соавт. 1992; Н.А. Арефьева, 1996; Э.Л. Скопина, 2000; И. Б. Солдатов и соавт. 2000). Согласно эпидемиологическим исследованиям за последние 10 лет заболеваемость синуситом выросла в 3 раза. В среднем 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой бактериального синусита (БС). Больные, госпитализированные по поводу патологии околоносовых пазух (ОНП), составляют примерно 2/3 от общего числа пациентов специализированных ЛОР — стационаров (В.Т. Пальчун и соавт. 1982; Т.Н. Леонтьева, 1988; В.П. Быкова и соавт. 1994, С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1994; Г.З. Пискунов и соавт. 1994).

              В качестве причин такого характера заболеваемости лежат полиэтиологичность синусита и анатомо-физиологические особенности строения носа и ОНП (С.З. Пискунов и соавт. 2000), сложность и недостаточная изученность его патогенеза (М.С. Плужников, Г.В. Лавренева, 1990; В. Т. Пальчун, А. И. Крюков, 1997; С.З. Пискунов и соавт. 1997), снижение иммунореактивности организма (В.П. Быкова и соавт. 1993), аллергия (ДА Арефьева, 1996) и другие факторы.

              Рецидивирующее бактериальное воспаление ОНП характеризуется 2 -4 случаями БС в год.

              Исследования А.Ргойг (1941, 1953) и \V.Messerklinger (1978, 1987) физиологии и патофизиологии полости носа и ОНП доказали, что значительная роль в развитии воспалительных процессов в ОНП принадлежит остемеатальному комплексу (ОМК). К развитию синусита могут приводить некоторые врожденные заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера), дисфункция иммунной системы (аллергический

              риносинусит, нозокомиальный синусит (НС)), а также особенности вирулентной микрофлоры.

              1. Рецидив в результате нарушения аэродинамики полости носа;

              2. Рецидив в результате обострения хронического воспаления, вызванного реактивацией персистирующих (в результате неадекватной предшествующей антибактериальной терапии) в пазухе микроорганизмов;

              3. Рецидив на фоне системной аллергопатологии (например, на фоне аспириновой триады) или снижения общей реактивности организма (на фоне тяжелой соматической патологии, в отделениях интенсивной терапии).

              Недостаточность сведений об особенностях клинического течения рецидивирующего БС, отсутствие современной характеристики микробной флоры, вызывающей рецидивирующий БС, недостаточная обоснованность проведения лабораторно-инструментальных методов исследования при указанном заболевании в значительной степени затрудняют проведение диагностики и лечения этого заболевания. Таким образом, на сегодняшний день, созрела необходимость создания алгоритма выбора тактики адекватного лечения БС с учётом особенностей его клинического течения и характеристик микробной флоры ОНП.

              Имеющиеся данные по структуре и антибиотикорезистентности микроорганизмов, вызывающих БС на современном этапе в нашей стране носят разрозненный и противоречивый характер, а достоверность их часто вызывает сомнение (P.C. Козлов, A.C. Беликов, 2001; P.C. Козлов и соавт. 2004).

              Не меньшее значение играет контроль над соблюдением имеющихся алгоритмов лечения БС, ибо при его несоблюдении в течении достаточно продолжительного времени (более 30 дней) не происходит эрадикации

              возбудителя (В. Hampel, 2000; I. Brook, 2002) и создаются предпосылки для селекции устойчивых к антибактериальной терапии штаммов. В данных условиях повышается вероятность рецидивирования бактериального воспаления в результате активации персистирующих в пазухе микроорганизмов. Все сказанное возлагает особую ответственность на ведущие научно-клинические центры в отношении разработки и тщательного контроля над соблюдением рекомендаций по антибактериальной терапии при БС. Причем, прежде всего — на этапе оказания первичной специализированной помощи пациентам.

              В последние годы отмечается большой интерес к проблеме эццомикрохирургического лечения заболеваний носа и ОНП. Спектр показаний к эндоскопическим вмешательствам на внутриносовых структурах и ОНП постоянно расширяется, ибо при условии восстановления нормального дренажа, показателей мукоцилиарного клиренса и аэрации пазухи происходит обратное развитие изменений слизистой оболочки остиомеатального комплекса (Н. Stammberger, W. Posawetz, 1990). Однако собственный опыт эндоскопической ринохирургии и опыт коллег свидетельствует о том, что порой безупречно^ технически выполненные эндоскопические операции могут иметь во многих случаях неудовлетворительные результаты: процесс рецидивирует, сохраняется неполноценность слизистой оболочки в области естественных соустий пазух и остиомеатальном комплексе (Н. Stammberger, 1986; W. Hosemann, 1994; JJ. Rouby и соавт. 1994; Н. Stammberger, W. Posawetz, 1990; D.W. Kennedy и соавт. 2000). Так, последние годы появились сообщения, указывающие на неполноценность функции слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса, усугубляющуюся после эндоназальных эндоскопических вмешательств (М. Ataman, 1990; W. Draf, 1991; В. П. Быкова, A.C. Лопатин, 1994; В.Р. Гофман, 1997). Данные факты заставляют нас искать причины рецидивирования воспалительного процесса в ОНП после функциональных эндоскопических вмешательств, а также еще раз

              провести сравнительный анализ эффективности щадящих эндоскопических хирургических вмешательств и традиционных подходов к ринохирургии с учетом формы и этиологии хронического синусита.

              Еще одной важной проблемой оториноларингологии является НС, заболеваемость которым крайне высока и продолжает расти (Н. Aebert, 1988; JI.K. Катосова и соавт. 1999; О.Г. Наумов и соавт. 1999, В.Н. Соломкин, 2000). Особенно актуальна проблема НС для отделений реанимации и интенсивной терапии. НС, характеризующийся высокой концентрацией микроорганизмов, может быть также источником вторичного инфицирования ротоглотки, трахеобронхиального тракта и в конечном итоге — лёгочной паренхимы. Частота нозокомиальной пневмонии среди больных НС составляет от 38 до 67 % (J. Pedersen, 1991; F. Bert, 1996). Возможны и другие осложнения НС — сепсис, внутричерепные осложнения и т.д. По некоторым данным, летальность, ассоциированная с нозокомиальным поражением ЛОР-органов, может достигать 11 % (J.C. Bartlett, 1986; F. Bert, 1996). В этой связи особое внимание следует уцелять ранней диагностике и адекватному лечению НС.

              Таким образом, проблема создания современного лечебно диагностического алгоритма БС с учётом особенностей его клинического течения и специфики микробной флоры является актуальной для оториноларингологии на современном этапе развития науки и практики.

              Учитывая выше изложенное, перед нами была поставлена цель:

              разработка лечебно-диагностического алгоритма при различных формах бактериального синусита, в частности юзокомиального, и методов профилактики рецидивирования бактериального воспаления в околоносовых пазухах на основании микробиологических исследований, методов гендиагностики и изучения аэродинамики околоносовых пазух.

              Для решения поставленной цели, нами были сформулированы

              следующие задачи:

              1. Разработать и обосновать схему эмпирической антибактериальной терапии острого бактериального синусита, на основании данных многоцентрового исследования основных возбудителей заболевания и их чувствительности к антибиотикам.

              2. Оценить адекватность и эффективность существующей практики антибактериальной терапии острого бактериального синусита в условиях крупного промышленного города

              3. Определить роль бактериальных возбудителей в этиологии хронического синусита на основании результатов молекулярного и микробиологического исследований.

              4. Разработать алгоритм комплексного медикаментозного противорецидивного лечения рецидивирующих форм бактериального синусита и оценить эффективность лечения по непосредственным и отдаленным результатам.

              5. Исследовать роль крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной пазухи.

              6. Разработать методику ремоделирования крючковцдного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях с целью предупреждения рецвдивирования бактериального синусита; оценить эффективность методики по непосредственными отдаленным результатам.

              7. Разработать и обосновать лечебно-диагностическую тактику при нозокомиальном синусите на основании результатов клинического, ми1фобиологического и лучевого методов исследования.

              Научная новизна исследования

              Впервые проведен анализ и дана оценка сложившейся практики

              антибактериальной терапии острого бактериального синусита в условиях

              крупного промышленного города на основании анализа частоты

              идентификации и чувствительности к антибиотикам основных возбудителей острого бактериального синусита.

              Впервые методами генодиагностики установлено, что вне обострения хронического гнойно-гиперпластического синусита бактерий в патогенетически значимой (>103 х см3) концентрации в пораженной пазухе нет. Следовательно, доказано, что бактериальная флора не играет роли в поддержании и прогрессировании хронического воспалительного процесса в пораженной пазухе.

              Установлена роль крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной пазухи, который, формируя клапанный механизм, обеспечивает создание небольшого отрицательного (-3,9±0,9 мм.рт.ст.) давления в верхнечелюстной пазухе во время форсированного вдоха и значительного (32,2±2,4 мм.рт.ст.) положительного давления при выдохе. На основе этого разработана методика хирургического ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях с целью предупреждения рецидивирования бактериального синусита.

              Практическая значимость работы

              1. В результате проведенного исследования установлено, что в 2004 году — 33%, а в 2007 году — 9,6% пациентов, страдающих острым бактериальным синуситом в условиях крупного промышленного города, получали неадекватную антибактериальную терапию. Нами выявлены универсальные ошибки в назначении антибиотиков в

              амбулаторно-поликлинической практике. Это позволит принять конкретные меры к дальнейшему устранению указанных недостатков.

              2. Разработана эффективная схема комплексной консервативной терапии обострения пристеночно-гиперпластической и полипозно-гиперпластической форм хронического синусита, включающая респираторные фторхинолоны в сочетании с топическими стероидами.

              3. Разработаны схемы консервативного и хирургического лечения при различных формах хронического гиперпластического синусита на основании сравнительной оценки эффективности консервативной терапии, а также традиционных радикальных и эндоназальных эндоскопических вмешательств при этой патологии.

              4. Разработанная и внедренная в клиническую практику методика ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях, позволяет предупредить рецидивирование бактериального синусита в 85,7% случаев.

              5. Разработан и обоснован лечебно-диагностический алгоритм ведений больных с нозокомиальным синуситом, на основании анализа сложившейся практики антибактериальной терапии нозокомиальным синуситом в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии многопрофильного многокоечного городского стационара.

              Внедрение результатов исследования в практику

              Основные разработки научных исследований внедрены в практическую работу ЛОР — отделений Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, Городской клинической больницы №52, а так же используются в организации научных исследований в Московском Научно-практическом Центре оториноларингологии Департамента Здравоохранения города Москвы и на Кафедре оториноларингологии лечебного факультета

              Российского Государственного медицинского Университета. Результаты исследований включены в учебную программу ординаторов и аспирантов ГУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ. Получено положительное решение о выдаче патента РФ от 10.04.09 заявка № 2008112002/14(012972) «Способ ремоделирования крючковидного отростка».

              Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции ГУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ от 14.03.2008 г. (протокол №39).

              Результаты исследований доложены и обсуждены на заседании Московского Общества оториноларингологов в 2005 г. Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» Москва 2006, 2007 и 2008гг. ежегодных майских научно-практических конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» Москва 2005, 2006 и 2007гг. конференциях Всероссийского общества ринологов в городе Таганроге 2007г. и в городе Калуге 2008г. на научно-практических конференциях МНПЦО ДЗМ (2005 г. 2007 г.).

              Публикации.

              По теме диссертации опубликовано 52 печатные работы

              Получено авторское свидетельство — заявка № 2008112002 от 31.03.2008

              Структура и объем диссертации.

              Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 87 отечественных и 161 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками и 48 таблицами.

              Положения, выносимые на защиту:

              1. Препаратами выбора для проведения эмпирической антибактериальной терапии острого синусита является амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. Альтернативой аминопенициллинам при остром синусите в случае их непереносимости являются макролиды, прежде всего — азитромицин и кларитромицин. Также в качестве альтернативных препаратов целесообразно рассматривать антипневмококковые фторхинолоны — левофлоксацин и моксифлоксацин.

              2. В период ремиссии хронического гнойно-гиперпластического синусита бактерии в патогенетически значимой (>103 х см3) концентрации в пораженной пазухе отсутствуют.

              3. При обострении пристеночно-гиперпластического и полипозно-гиперпластического хронического синусита бактериальное воспаление в пазухе возникает в результате риногенного инфицирования, в этой связи спектр микроорганизмов, вызывающих обострение хронического синусита, во многом повторяет таковой при остром процессе.

              4. Применение комплексной консервативной терапии с использованием респираторных фторхинолонов в сочетании с топическими стероидами является высокоэффективным методом лечения при пристеночно-гиперпластическом и полипозно-гиперпластическом синусите.

              5. Крючковидный отросток и остиомеатальный комплекс в целом формируют клапанный механизм, который обеспечивает создание градиента давления в верхнечелюстной пазухе при дыхании (36,1±2,9 мм.рт.ст), тем самым способствуя ее аэрации.

              6. Методика хирургического ремоделирования крючковидного отростка при его врояеденных и приобретенных аномалиях предупреждает рецидивирование бактериального синусита.

              7. Препаратами выбора для проведения эмпирической антибактериальной терапии нозокомиального синусита являются цефалоспорины III

              поколения предпочтительно в комбинации с аминогликозидами. Альтернативой при нозокомиальном синусите являются тикарциллин/клавуланат или карбапенемы. Также в качестве альтернативных препаратов целесообразно рассматривать антипневмококковые фторхинолоны — левофлоксацин и моксифлоксацин и ванкомицин при метициллин резистентном стафилококке.

              ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

              МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

              Руководствуясь целью и задачами данного исследования, работа проводилась по 5 основным направлениям: 1) много центровое исследование, направленное на изучение основных возбудителей острого БС и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам; 2) ретроспективный анализ существующей практики проведения антибактериальной терапии острого БС в условиях крупного промышленного города; 3) определение роли бактериальных возбудителей в этиологии хронического синусита; 4) исследование роли крючковидного отростка (КО) в аэродинамике верхнечелюстной пазухи; 5) разработка и обоснование лечебно-диагностической тактики ведения больных НС и проведение анализа сложившейся практики антибактериальной терапии заболевания в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильного многокоечного городского стационара.

              Многоцентровое исследование основных возбудителей острого БС и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам.

              Для изучения основных возбудителей острого БС и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам проведено многоцентровое исследование, в котором участвовало 233 больных с острым БС. В исследование были включены 100 (42,1%) мужчин и 133 (57,9%) женщины из Москвы, Смоленска и Санкт-Петербурга (88, 106, и 39 больных соответственно). Возраст больных колебался от 15 до 79 лет (средний возраст 32,6 ± 14,2 лет). У всех больных при первичном обращении до назначения антибактериальной терапии было проведено

              микробиологическое исследование образцов содержимого околоносовых пазух.

              Образцы содержимого верхнечелюстных пазух получали в день обращения пациента с помощью пункции пазухи иглой Куликовского через нижний носовой ход с последующей аспирацией содержимого пазухи. Полученный материал с помощью стерильного шприца сразу помещали на поверхность транспортной среды (модифицированная среда Стюарда) Port-A-Cul® (BBL, США) или Copan-Bovezzo (bioMerieux, Италия). В течение 36 часов первичный материал, помещенный в транспортную среду, передавался в бактериологическую лабораторию ЦГСЭН в Смоленской области. В лаборатории производился посев материала методом тампон/петля в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. на кровяной и шоколадный агары для выделения аэробных микроорганизмов. Чашки для выделения инкубировали при t=35°C в С02-термостате в течение 24 часов. С помощью стандартных биохимических тестов проводили идентификацию выделенных микроорганизмов (J.Ylikoski и соавт. 1989; J. Lau и соавт. 1999; Е.А. Engels и соавт. 2000).

              В дальнейшем чувствительность к антибиотикам определялась методом диффузионных дисков. Чувствительность выделенных штаммов S. Pneumoniae, H. influenzae, и S. pyogenes к антибиотикам и распределение штаммов по МПК (минимальная подавляющая концентрация) определялась согласно рекомендациям NCCLS 2002 (National Committee for Clinical Laboratory Standards, США, 2002) методом ми1фОразведений в бульоне. Интерпретация результатов определения чувствительности проводилась в соответствии со стандартами NCCLS (2002). Контроль качества проводили для S. pyogenes — S. pneumoniae ФЕСС 49619. Для H. influenzae — H. influenzae ФЕСС 49247 и АТСС 49766.

              Для более достоверной идентификации основных возбудителей острого БС обработка данных микробиологических исследований проводилась в совокупности по всем 3 регионам: Москве, Смоленску и

              Санкт-Петербургу. На основании полученных данных разработана схема проведения антибактериальной терапии острого БС.

              Анализ существующей практики проведения антибактериальной терапии острого БС в условиях крупного промышленного города.

              Таблица 1

              Распределение больных, амбулаторные карты которых были проанализированы, по полу и возрасту (п-1085).

              Годы исследования Мужчины Женщины Возраст (лет)

              Кол-во ? Кол-во ? Всего Кол-во Возраст Мин,- макс.

              2004 216 44,9 265 55,1 481 30,9+5,6 15-75

              2007 286 47,4 318 52,6 604 30,1+7,1 15-81

              Ретроспективно оценивались амбулаторные карты пациентов, перенесших острый синусит с известными исходами лечения при условии отсутствия сопутствующих бактериальных инфекций, требовавших назначения антибиотиков. В карте отмечались демографические данные пациента, основной диагноз и сопутствующие заболевания, назначенные ЛС с указанием режима их применения (доза, кратность, путь введения,

              продолжительность лечения) и исход лечения. Статистический анализ проводился для всех пациентов.

              Нами проведено обследование 181 пациента с различными формами рецидивирующего БС за период с 2005 г. по 2008 г. Распределение всех больных по полу и возрасту приведено в таблице 2. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 3.

              Таблица 2.

              Распределение бальных по палу и возрасту (п-181).

              Нозологические формы Пол Возраст в годах Итого

              Моложе 20 лет 20-39 лет 40-59 лет Старше 60 лет Абс. %

              Хронический гнойный гаймороэтмоидит м 4 20 16 2 42 23,2

              ж 3 19 25 4 51 28,2

              Нозокомиальный синусит м 4 13 18 10 45 24,9

              1. Хроничсс кий гнойно — 93 51,4

              гиперпластическии синусит

              одонгогенныи 20 11

              гноино-гиперпластическии 48 26,5

              полипозно-гноиныи 25 13,8

              3. Мор фофункциональная 28 15,5

              несостоятельность КО

              4. Нозокомиальный синусит 60 33,2

              Всего 181 100

              Как следует из таблицы 2, подавляющее число пациентов (88,4%) находилось в трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет), что подчеркивает социальную значимость проведенных исследований.

              Определение роли бактериальных возбудителей в этиологии хронического синусита.

              С целью определение роли бактериальной флоры в инициации и развитии хронического гиперпластического синусита нами проведено комплексное клшшко-лабораторное обследование 33 пациентов, страдающих хроническим гиперпластическим синуситом вне обострения (у 13 -одонтогенный синусит, у 9 пристеночно-гиперпластическим

              гаймороэтмоидитом, у 9 — полипозно-гиперпластический гаймороэтмоидит и у 2 — хронический пристеночно-гиперпластический фронтит в сочетании с полипозно-гиперпластическим гаймороэтмоидитом). Критериями включения пациентов в исследование были следующие: наличие хронического гиперпластического синусита любой локализации подтвержденного с помощью КТ ОНП и эндоскопического исследования; рецидивирование бактериального воспаления в пораженной пазухе не реже 2 раз в год; наличие показаний для хирургического лечения хронического БС сопровождающегося синусотомией; отсутствие обострения хронического БС в течении последних 2 месяцев; отсутствие данных за проведение системной и/или местной антибактериальной терапии в течении 2 месяцев.

              Для исследования микрофлоры пазухи вне обострения синусита забор материала для исследования осуществлялся интраоперационно. Для этого после трепанации пазухи стерильным инструментом забирался участок слизистой оболочки, включая надкостницу, размером 0.5 х 0,5 см. В одном случае в качестве контроля были взяты ткани ороантрального свища у больной с перфоративной формой одонтогенного синусита. Каждый образец после извлечения из пазухи помещали в пробирку со 100 мкл физиологического раствора и замораживали, материал хранился при

              температуре в -70 °С пока не был обработан для анализа ПЦР. Выделение ДНК из клинического материала проводили по методу Boom с соавторами (Biochip 2001: Technology Development & Application).

              Лабораторное исследование клинического материала методами генодиагностики включало амплификацию генов 16S РНК с последующей гибридизацией с видоспецифичными зондами, иммобилизованными на ДНК — чипе. В ходе выполнения анализа проводили дискриминирующую гибридизацию меченых продуктов амплификации генов 16S РНК микроорганизмов на ДНК-чипе. Суждение о присутствии ДНК конкретного микроорганизма в клиническом материале выносили на основании регистрации свечения в зоне (ячейки) локализации уникального олигонуклеотида ДНК-чипа. Специфичность представленной схемы идентификации возбудителей составила 100%, чувствительность — 103 микроорганизмов в образце. Важной характеристикой многопараметрических систем является динамический ранг системы, в нашем случае он составил 105, т.е. выявление микроорганизмов в титре 103 на фоне присутствия других возбудителей в титре 108.

              У 60 пациентов, в период обострения гнойно-гиперпластического синусита, стандартными бактериологическими методами (изложенными выше), был проанализирован видовой состав микрофлоры полученной из заинтересованной пазухи с помощью ее пункции. Чувствительность к антибактериальным препаратам определялась методом диффузионных дисков. Исследование проводилось в микробиологической лаборатории ГКБ им. С.П. Боткина.

              Исследование эффективности консервативной терапии обострения различных форм гнойно-гиперпластического хронического синусита.

              Нами было предпринято открытое сравнительное рандомизированное исследование, целью которого было определение эффективности

              комплексной терапии включающей антибактериальные препараты и топические глюкокортикоиды для купирования и предупреждения обострения экссудативно-пролиферативных форм хронического бактериального синусита. Кортикостероиды включены в схему терапии, учитывая тот факт, что согласно данным метаанализа исследований эффективности различных препаратов для лечения острых и хронических форм синусита, эффективность антибиотиков в лечении хронического синусита не подтверждается с точки зрения доказательной медицины, тогда как топические глюкокортикоиды эффективны со степенью достоверности класса 1В (очень высокой) (Е.О. Meitzer и соавт. 1993; I.B. Barlan и соавт. 1997; R.J. Dolor и соавт, 2001).

              В исследование были включены 60 больных в возрасте от 18 до 69 лет. Больные были случайным образом разделены на 2 группы. В основной группе пациенты получали моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день в течении 7 дней, одновременно пациентам был назначен назонекс в суточной дозе 400 мкг (200 мкг в каждую половину носа 1 раз в день). Продолжительность лечения назонексом составила 8 недель. Курс терапии назонексом возобновлялся через 0,5 года после начала наблюдения — назонекс назначался в прежней терапевтической дозировке на срок 8 недель. Пациенты контрольной группы получали монотерапию мокеифлоксацином в дозировке 400 мг. в течении 7 дней. Одновременно с назначенной терапией всем пациентам проводились пункции верхнечелюстной пазухи на 1, 3 и 6 сутки лечения с обязательным микробиологическим исследованием отделяемого.

              Оценка клинических симптомов хронического бактериального синусита проводилась врачом при первом визите, на 3-й, 6-й, 10-й и 30-й день лечения, затем контрольные осмотры проводились через 0,5 года и 1 год от начала лечения. Во время приема врачом анализировались жалобы пациента, его общее состояние. Проводилась эндоскопическое исследование полости носа, при котором оценивалось количество и характер отделяемого, состояние слизистой оболочки полости носа (отек, гиперемия и т.д.). У

              казанные изменения оценивались исследователем в баллах по десятибалльной шкале. Контрольная КТ проводилась через 1 год после начала наблюдения.

              Исследование роли крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной пазухи и разработка методики предупреждения рецидивировапияБС при врожденных и приобретенных аномалиях ОМК;

              Одним из видов нарушения внутриносовой анатомии являются аномалии крючковидного отростка (КО). С целью характеристики вентиляционной функции КО нами разработана следующая оригинальная методика, по которой было обследовано 15 практически здоровых добровольцев.

              С целью характеристики вентиляционной функции КО нами разработана следующая методика. Под местной анестезией в типичном месте с помощью иглы Куликовского производится пункция верхнечелюстной пазухи, после чего к игле через гибкую трубку с отстойником присоединяется манометр. Пациента, после обтурации здоровой половины носа, просят трижды произвести форсированный вдох, а затем выдох через нос. Полученные средние значения давления в миллиметрах ртутного столба фиксируются. Исследование проводилось во время контрольной пункции верхнечелюстной пазухи, при условии отсутствия патологического отделяемого при промывании и аспирации. Промывание пазухи проводилось водным раствором антисептика в количестве 40-60 мл, после чего пазуха продувалась воздухом, затем проводился тест.

              Во всех случаях вентиляционная функция верхнечелюстной пазухи характеризовалась небольшим отрицательным давлением в ней во время форсированного вдоха и довольно значительным положительным давлением при выдохе. Достаточно большой градиент давления обеспечивается клапанным механизмом действия КО.

              Основываясь на результатах исследования, нами описана аномалия строения КО, которую мы условно назвали анатомо-функциональной несостоятельностью КО. Под анатомо-функциональной несостоятельностью КО мы подразумеваем такое строение (в том числе размеры) КО, когда создается ситуация в области ОМК, в результате которой формируются условия для попадания струи вдыхаемого воздуха в ОНП. Объективно подобная ситуация обычно определяется возможностью визуализации естественного соустья верхнечелюстной пазухи при эндоскопическом исследовании 0 эндоскопом и/или визуализацией перфорации в КО с регистрацией прохождения через нее воздушной струи на выдохе.

              Основываясь на установленной роли КО в аэродинамике ОНП, нами были разработаны 2 способа ремоделирования КО при его ятрогенном повреждении или врожденных и приобретенных аномалиях. С целью определения эффективности предложенных хирургических методик нами было прооперировано 28 человек страдающих рецидивирующим бактериальным гаймороэтмоидитом. Среди обследованных недостаточность КО на фоне его гипоплазии встретилась у 14 человек, в связи с перфорацией КО — у 8 пациентов, после перенесенного эндоназального хирургического вмешательства — у 6 больных.

              Всего нами проведено 8 операций первым способом по поводу односторонней перфорации КО, причем в 6 случаях данное вмешательство мы сочетали с операцией на перегородке носа (4 септопластики, 2 кристотомии), поскольку расценили ее деформацию, как причину возникновения перфорации (под действием направленной воздушной струи). Первым способом произведено еще 2 хирургических вмешательства по поводу выраженной гипоплазии КО. При более выраженном крючковидном отростке проведение операции первым способом затруднительно, в этой связи, остальные (4 операции — с обеих сторон, 8 операции — с одной стороны) вмешательства проводились вторым способом. Во всех 6 случаях ятрогенного повреждения КО операции проводились вторым способом,

              введу наличия рубцового процесса в зоне предыдущей операции. У всех пациентов данной группы потребовалось двухстороннее вмешательство.

              Также нами были проанализировано количество и характер аномалий встреченных нами при обследовании 91 больного с различными формами гнойно-гиперпластического синусита, как в группе хирургических пациентов, так и у больных получивших консервативное лечение. Данные о состояние внутриносовых структур были получены нами при эндоскопическом исследовании полости носа и сопоставлены с данными КТ проводимой до включения пациента в исследование.

              Разработка и обоснование лечебно-диагностической тактики ведения больных НС и проведение анализа сложившейся практики антибактериальной терапии заболевания в условиях ОРИТ многопрофильного мпогокоечного городского стационара

              Ввиду высокой суммарной распространенности НС в ОРИТ нами было обследовано 60 пациентов страдающих НС и находившихся в ОРИТ ГКБ им С.П. Боткина 2004 -2005 годах. Диагноз устанавливался на основании объективных данных (лихорадка неясного генеза, наличие гнойного или слизисто-гнойного отделяемого при санации носа и ротоглотки) данных передней риноскопии и эндоскопического исследования полости носа, данных полученных при пункции (трепанопункции) околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной, основной), рентгенологических данных (данных рентгенографии, компьютерной томографии околоносовых пазух). У 7 пациентов выявлен гнойный пансинусит, у 9 гнойный гемисинусит, односторонний шойный гаймороэтмоидит диагностирован у 24 человек, двухсторонний — у 13 пациентов. Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи не выявлено ни у одного больного. Катаральный двухсторонний сфеноидит был диагностирован у 5 пациентов, гнойный сфеноидит выявлен лишь в 2 случаях. Всем пациентам, в обязательном порядке, проводилась пункция пораженной пазухи с обязательным бактериологическим

              исследованием экссудата (по описанной выше методике) и определением чувствительности возбудителя к антибиотику методом диффузионных дисков. Исследование проводилось в микробиологической лаборатории ГКБ им. С.П. Боткина.

              Дополнительные методы исследований

              Все больные различными формами гнойно-гиперпластического синусита были обследованы по разработанной нами схеме, включающей общеклиническое обследование, эндоскопическое исследование полости носа, компьютерную и магниторезонансную томографию ОНИ, бактериологическое и патоморфологическое исследование.

              Эндоскопическое исследование полости носа мы выполняли при помощи жесткого эндоскопа. Исследование выполняли после анемизации и однократного смазывания слизистой оболочки полости носа 10% раствором лидокаина эндоскопом "Hinemann" (Германия) диаметром 2,7 мм, 4 мм с торцевой и угловой оптикой 0°. 30°, 70° с источником света одноименной фирмы. При эндоскопическом исследовании верхнечелюстной пазухи проводили пункцию в типичном месте через нижний носовой ход троакаром фирмы "Karl Storz" (Германия) диаметром 3 мм, затем, по удалении стилета, в троакар вводили жесткий эндоскоп фирмы "Hinemaim" (Германия) диаметром 2,7 мм с торцевой и угловой оптикой 0°. 30°, через который и осматривали пазуху. Видеодокументацию исследования осуществляли с помощью эндовцдеокамер фирмы "Karl Storz" (Германия) и фирмы "Hinemann" (Германия) и DVD -R -RW фирмы «HITACHI» (Япония) (режим LP — продленное воспроизведение, режим SP — стандартное воспроизведение).

              Нами проводилось исследование мукоциллиарного транспорта путем вдувания в верхнечелюстную пазуху мелких фрагментов метилцеллюлозы по С. 3. Пискунову (1991, 1994). Также нами проведены исследования мукоциллиарного транспорта с использованием сахаринового теста — около

              0,2 грамма сахарина помещается на передний конец нижней носовой раковины, далее фиксировали время от момента введения сахарина до ощущения пациентом сладкого вкуса во рту.

              Морфологическому исследованию подвергались участки слизистой оболочки пазухи, удаленной в ходе радикальной операции, либо фрагменты слизистой оболочки, взятые из пазухи во время функционального вмешательства. Кусочки слизистой оболочки фиксировали смесью 4% параформальдегида и 2,5% глютеральдегида в течение 2 часов, затем промывали материал в буфере и дофикеировали 1% раствором тетраокисиосьмия в течение 1 часа. После обезвоживания материал заключали в эпоксидную смолу "Аралдит М" или формалин (А.Ф. Киселева и соавт. 1983) по стандартной методике. Одномикронные тонкие срезы окрашивали азур 2 — метиленовым синим — фуксином (В.П. Быкова, 1975; А.Ф. Киселева и соавт. 1983).

              Статистические методы.

              Полученные данные вносились в специально разработанные индивидуальные регистрационные карты и электронную базу данных Microsoft Access. Обработка данных была проведена с использованием пакета статистических программ SAS для Windows, версия 8.01 (SAS Institute, США) с использованием технологии двойного слепого ввода данных и автоматического сравнения введенных результатов, для выявления возможных ошибок ввода.

              Для всех параметров была представлена общая описательная статистика с расчетом минимального, максимального, среднего значения для количественных данных, и частот и процентов для качественных данных. Был проведен анализ на сопоставимость сравниваемых групп на исходном уровне по всем значимым параметрам. Сравнительная оценка эффективности и переносимости исследуемых препаратов проводилась с использованием модели дисперсионного анализа ANOVA либо критерия

              Крускала-Уоллиса и точного критерия Фишера (в зависимости от типа данных). Эти же критерии использовались для сравнительной оценки клинических симптомов, течения и исходов в ходе клинического наблюдения за больными с РБС. Дополнительно было проведено моделирование для выявления зависимости эффективности антибактериальной терапии бактериального синусита в зависимости от назначенных препаратов.

              Методики хирургических вмешательств.

              Методика эндоназальной этмоидотомии включала следующие этапы: после медиапозиции средней носовой раковины, серповидным ножом производили иссечение КО; с помощью щипцов «Блексли» вскрывали решетчатую буллу, перфорировали основную (базилярную) пластину средней носовой раковины. После этого вскрывали задние клетки решетчатого лабиринта; полость носа тампонировали эластичными тампонами.

              Эндоназальную риноантростомию осуществляли посредством расширения естественного соустья с использованием 30° кюреток, щипцов «Блексли» и обратного выкусывателя.

              Микрогайморотомию выполняли с применением троакара B.C. Козлова посредством перфорации передней стенки верхнечелюстной пазухи в области fossa canina. При наличии выраженных изменений слизистой оболочки последнюю парциально удаляли выскабливанием. Во всех случаях интраоперционно слизистую оболочку брали для гистологического исследования.

              Радикальные операции на лобной и верхнечелюстной пазухах проводились по общепринятым методикам с удалением всей слизистой оболочки, наложением искусственного соустья и фиксацией дренажа по Б.С. Пр ео бр аженско му.

              Нами были разработаны 2 способа ремоделирования КО при его ятрогенном повреждении или врожденных и приобретенных аномалиях. Первый способ заключается в том, что производится частичная отсепаровка слизистой оболочке боковой стенки носка перед крючковидным отростком, после чего методом перемещения формируется дубликатура слизистой оболочки высотой около 0,5 см. имитирующая функцию КО. Модифицированный первый способ (для пластики перфорации КО) -производится частичная отсепаровка слизистой оболочки боковой стенки носка перед крючковидным отростком, после чего методом перемещения слизистая сдвигается, кзади прикрывая зону перфорации. Второй способ -формируется канал в слизистой оболочке боковой стенки носка перед зоной ОМК, после чего в него имплантируется хрящевой имплантат, взятый из перегородки носа. Методика позволяет сформировать надежное препятствие вдыхаемому воздушному потоку. Предлагаемые методики ремоделирования КО не претендуют на полное восстановление всех функций КО, однако они позволяют предупредить попадание струи вдыхаемого воздуха непосредственно в зону соустий околоносовых пазух, и обратно, направляют выдыхаемый воздушный поток в зону ОМК. Получено положительное решение о выдаче патента РФ от 10.04.09 заявка № 2008112002/14(012972) «Способ ремоделирования крючковидного отростка».

              РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

              Результаты многоцентрового исследования по выявлению основных возбудителей ОБВС и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам.

              В результате проведенного микробиологического исследования отделяемого верхнечелюстной пазухи при остром БС микрофлора обнаружена в образцах, полученных у 158 (67,8%) больных. При этом в образцах 75 (32,2%) больных микроорганизмов не было выделено. В регионах Смоленска и Санкт-Петербурга число положительных результатов было примерно одинаковым — 83 из 106 (78,3%) и 28 из 39 (71,8%), соответственно, в Московском центре — 47 из 88 (53,4%), что возможно связано с длительностью транспортировки образцов препаратов.

              По результатам многоцентрового исследования наиболее частым возбудителем во всех регионах был S. pneumoniae. Но если в регионах Смоленска и Санкт-Петербурга он выделялся в 43 и 16 случаях, что -составили 46,2% и 47,1%, соответственно, то из образцов Московского7 региона он был выделен только в 14 случаях (29,8%). Вторым наиболее частым возбудителем в Смоленске и Санкт-Петербурге была Н. influenzae 26 (28%) и 8 штаммов (23,5%), соответственно, а в Москве гемолитические стрептококки не группы А — 12 штаммов (25,5%). На третьем месте в Смоленске и Санкт-Петербурге были р-гемолитические стрептококки не группы А — 4 штамма (11,8%), соответственно, в Москве -Н. influenzae (10 штаммов, 21,3%). В Смоленске и Москве было выделено 7 и 5 штаммов S. pyogenes, что составило 7,5% и 10,6% от всех выделенных в центрах штаммов, соответственно. Во всех регионах другие бактерии выделялись в незначительном числе случаев. Было выделено только 2 штамма (2,2%) М. catarrhalis в Смоленске. Статистически достоверных различий в спектре возбудителей острого синусита между центрами не отмечалось (Р>0,05).

              Согласно данным проведенного исследования наиболее высокой активностью по отношению к S. pneumoniae обладают аминопенициллины, фторхинолоны III-IV поколений, цефалоспорины III-IV поколений. В то же время отмечается низкая активность ко-тримоксазола, тетрациклина. Против Н. influenzae высокой активностью по фармакодинамическим данным обладают аминопенициллины, цефалоспорины II-IV поколений, азитромицин и фторхинолоны. Низкая активность характерна для ко-тримоксазола.

              Учитывая совокупность приведенных данных, препаратом выбора для проведения антибактериальной терапии острого БС следует признать амоксициллин. Антибиотик надежно перекрывает спектр основных возбудителей острого синусита, он эффективен в отношении как чувствительных, так и умеренно-устойчивых штаммов S. pneumoniae. Эффективность амоксициллина при остром БС может быть ограничена в тех случаях, когда заболевание вызвано штаммами Н. influenzae или М. catarrhalis, продуцирующими ?-лактамазы. В этом случае препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат. Использование при остром синусите других ?-лактамов (оральных цефалоспоринов II-III поколения) возможно, однако, не обладая реальными преимуществами, они характеризуются существенно более высокой стоимостью. Альтернативой аминопенициллинам при их непереносимости при остром синусите являются макролидные антибиотики, прежде всего азитромицин и кларитромицин. Эффективность макролвдных антибиотиков ограничена распространением устойчивости среди пневмококков, а также появившимися данными о недостаточной клинической эффективности препаратов этой группы в отношении Н. influenzae. Также в качестве препаратов выбора или альтернативных препаратов целесообразно рассматривать

              антипневмококковые фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин). Тетрациклины и ко-тримоксазол нельзя рассматривать

              как препараты выбора для лечения острого синусита, поскольку среди основных возбудителей к ним наблюдается высокая частота устойчивости.

              Результаты анализа адекватности назначаемой

              антибактериальной терапии при остром бактериальном синусите в амбулаторно-поликпинической в крупном промышленном городе.

              При анализе адекватности антибактериальной терапии острого БС в амбулаторно-поликлинической практике мы руководствовались рекомендациями, разработанными на основе данных о наиболее вероятных возбудителях этого заболевания и уровня их антибиотикорезистенции в городе Москве, по результатам собственного исследования описанного выше. Анализ проведен в рамках проверки поликлинической ЛОР — службы в 10 округах города Москвы в 2004 и 2007 годах.

              Правильными назначениями считались те, которые в соответствии с описанными рекомендациями включали препараты выбора. Допустимыми считались назначения альтернативных препаратов. Неназначение системных антибиотиков больным острым БС считалось лечебной ошибкой. Также к неправильным назначениям мы отнесли рекомендации по лечению более чем одним системным антибиотиком. Нами отмечался неверный способ введения препарата, неправильный выбор дозы препарата и игнорирование связи с приемом пищи.

              При оценке адекватности назначения антибиотиков в 2004 г. получилось, что примерно в половине случаев (45%) выбор антибактериального препарата был правильным, в 22% случаев -допустимым и в трети случаев (33%) — неправильным. Не назначение системных антибиотиков больным острым БС имело место в 9,6% случаях. Следует отметить выявленное нами в 10 случаях ничем не обоснованное назначение двух системных антибиотиков, причем в 8 случаях их сочетание было неадекватным.

              Таким образом, проведенное нами исследование показало, что более чем в 1/3 случаев пациенты, страдающие острым БС в городе Москве, получают неадекватную антибактериальную терапию. Конечно, в данных условиях значительно повышается вероятность рецидивирования бактериального воспаления в результате реактивации персистирующих (в результате неадекватной предшествующей антибактериальной терапии) в пазухе микроорганизмов.

              При оценке адекватности лечения ОБС в 2007 г. выявлено, что в 84,4% было назначено правильное стандартное лечение, в 9,9% — было выбрано альтернативное лечение и в 7,2% — назначено неадекватное лечение. Таким образом, проведенное нами исследование показало, что в городе Москве в 2007 в подавляющем большинстве — 92,8% антибактериальная терапия при остром БС была назначена правильно. При сравнении с данными, полученными нами в 2004 году, можно констатировать значительно возросшую грамотность врачей городских поликлиник.

              В результате проделанной работы нами выявлены следующие универсальные ошибки в назначении антибиотиков в амбулаторно-поликлинической практике:

              1. Более чем у 1/3 пациентов в 2004 г. и у 1/10 пациентов с острым БС в 2007г. были назначены препараты, недопустимые при лечении этого заболевания (докеициклин, линкомицин, ципрофлоксацин).

              2. Современные антибактериальные препараты рекомендуются относительно редко. Прежде всего, это относится к респираторным фторхинолонам, азитромицину и кларитромицину.

              3. Несоблюдение рекомендаций по дозированию препаратов при лечении острого БС заключалось в назначении низких дозировок антибиотика. Прежде всего, это имело место при использовании амоксициллина-клавуланата и ампициллина.

              Результаты исследования роли бактериальной флоры в инициации и развитии хронического гиперпластического синусита.

              В результате проведенного клинико-лабораторнош обследования пациентов, страдающих хроническим БС, установлено, что вне обострения синусита бактериальная 16S РНК не присутствовала ни в одном случае, хотя человеческая РНК была выделена во всех образцах. Кроме того, в параллельно проанализированном образце из стенки ороантрального свища была выделены и в последующем типированы фрагменты генов 16S РЖ E.fecalis, что подтверждает достоверность и эффективность описанной методики.

              Таким образом, на основании полученных нами данных установлено, что вне обострения хронического гиперпластического синусита бактерий в патогенетически значимой концентрации в пораженной пазухе нет. В этой связи важная роль бактериальной флоры в поддержании и прогрессировании хронического воспалительного процесса в пораженной пазухе представляется сомнительной. Из сказанного следует, что в этиопатогенезе хронического синусита бактериальная флора играет значительно меньшую роль, чем считалось ранее.

              Таким образом, при рецидиве (обострении) бактериальное воспаление в синусе всегда возникает в результате реинфекции, и в этой связи спектр микроорганизмов, вызывающих обострение хронического БС, во многом повторяет таковой при остром процессе.

              Данный факт подтверждается результатами исследования мшфофлоры у 60 больных в период обострения гнойно-гип ер пластического синусита, согласно которого Sir. pneumoniae встретился в 23% случаев, S. aureus — в 22%, Pseudomonas aeruginosa — в 7%, Acinobacter Iwoffi — в 6%, другие различные микроорганизмы и их ассоциации — в 34%, роста флоры не получено у 8% больных.

              Таким образом, антибактериальная терапия имеет значение лишь во время обострения хронического процесса в пазухе, не является этиотропной

              и, таким образом, не играет определяющую роль для избавления больного от самого хронического заболевания. На это претендуют различные хирургические методы лечения хронического синусита.

              Результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования эффективности комплексной терапии, включающей антибактериальные препараты и топические глюкокортикоиды, для купирования и предупреждения обострения экссудативно-пролиферативных форм хронического БС.

              Наши исследования показали, что эффективность консервативной терапии гнойного синусита значительно зависит от его формы. Так, как показали наши исследования, обе использованные нами схемы консервативной терапии оказались абсолютно неэффективны при одонтогенном гайморите. В то же время, даже монотерапия моксифлоксацином при полипозно-гнойном и гнойно-гиперпластическом видах воспаления оказалась достаточно эффективной для снятия обострения: 85,7% и 89,5%, соответственно.

              При использовании антибактериальной терапии в сочетании с топическими стероидами отмечена еще более быстрая динамика исчезновения симптомов обострения БС. Эффективность подобной терапии оказалась более высокой и в раннем периоде составила 100% при полипозно-гнойном синусите и 94,4% — при гнойно-гиперпластическом процессе.

              Однако при разрешении обострения на фоне монотерапии антибиотиком уже через 6 месяцев при полипозно-гнойном воспалении в пазухе эффективность лечения снизилась до 57,1%, а при гнойно-гиперпластическом — до 57,9%; через год — до 42,8% и 36,8%, соответственно.

              При излечении обострения бактериального воспаления в ОНП предложенным нами сочетанием антибиотика и топического стероида эффективность лечения оставалась более высокой и составила через 6 месяцев 88,9% при полипозно-гнойном синусите и 83,3% — при гнойно-

              гиперпластическом. Через год показатели эффективности лечения при полипозном синусите остались на прежнем уровне, а при гиперплазии -несколько снизились до 72,2%.

              При анализе достоверности различий оценок среднего арифметического в контрольной и основной группах больных с толипозно-гнойным и гнойно-гипепластическим синуситом на основании критерия Стьюдента выявлено, что различия достоверны с вероятностью р = 0,043, а, следовательно, различия статистически достоверны.

              Таким образом, комплексную терапию с использованием респираторных фторхинолонов в сочетании с топическими стероидами следует признать эффективным комплексным методом консервативного лечения полипозно-гнойной и гнойно-гиперпластической форм хронического синусита.

              Обращает на себя внимание тот факт, что у всех пациентов основной группы с гнойно-гиперпластической формой синусита, у которых наблюдался рецидив воспаления, отмечались выраженные изменения анатомии внутриносовых структур, которые возможно и снизили эффективность терапии.

              Анализ влияния аномального строения внутриносовых структур на развитие различных форм гнойно-гиперпластического синусита.

              Анализируя полученные данные, необходимо отметить, что наибольшее число случаев аномального строения внутриносовых структур приходилось на группу больных, страдающих пристеночно-гиперпластической формой синусита. Доля комплексных аномалий, с большой долей вероятности способных приводить к развитию и прогрессированию патологического процесса в ОНП (Г.З. Пискунов, A.C. Лопатин, 1992; B.C. Козлов, 1994; С.З. Пискунов, 2000; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002), среди данного контингента составила 67,3% (31 из 46 пациентов), тогда как среди пациентов с полипозно-гиперпластической формой синусита и одонтогенным синуситом доля комплексных аномалий составила 12% (3 из

              25) и 10% (2 из 20), соответственно. В то же время доля полного отсутствия аномалий внутриносовых структур в данных группах была достаточно высокой — 32% (8 из 25) и 40% (8 из 20), соответственно.

              Сказанное выше позволяет сделать вывод о том, что не во всех случаях внутриносовые аномалии являлись причиной развития гнойно-гиперпластического процесса (скорее имело значение комплексное воздействия патогенных факторов), а в развитие и рецвдивировании одонтогенного и полипозно-гиперпластического поражения роль нарушений внутриносовой анатомии представляется сомнительной. Несмотря на то, что данный вывод, ввиду небольшого количества наблюдений, статистически подтвердить не представляется возможным, указанные данные полностью согласуются с современными представлениями о развитии и рецидивировании синусита.

              Результаты оценки вентиляционной функции верхнечелюстной пазухи.

              Во всех 15 случаях вентиляционная функция верхнечелюстной пазухи характеризовалась небольшим отрицательным давлением в ней во время форсированного вдоха и довольно значительным положительным давлением при выдохе. Достаточно большой градиент давления обеспечивается клапанным механизмом действия КО.

              При сравнении показателей давления при форсированном вдохе в контрольной группе (15 человек) и группе больных, страдающих морфофункциональной несостоятельностью КО (28 человек), выявлено, что их дисперсии отличаются значимо. В то же время при форсированном вдохе дисперсии отличаются незначимо. Таким образом, нарушение морфофункциональная несостоятельность КО, прежде всего, проявляется в нарушении его барьерной функции по отношению к вдыхаемому воздуху.

              Результаты хирургического лечения больных с морфофункциональной несостоятельностью КО.

              На момент написания работы период отдаленного наблюдения составил от 1,5 года до 2,5 лет. Результат проведенного лечения у пациентов рецидивирующим бактериальным гаймороэтмоидитом был удовлетворительным у 25 (89,3%) человек и неудовлетворительным — у 3 (10,7%)) пациентов. Статистическая обработка результатов доказала достоверность полученных результатов. Следовательно, предложенные нами способы хирургического лечения больных с анатомо-функциональной несостоятельностью КО продемонстрировали достаточную эффективность, в связи с чем, могут быть рекомендованы к практическому применению. Ремоделирование КО нами предлагается использовать при врожденных и приобретенных аномалиях ОМК, а также — в качестве этапа эндоназального вмешательства, предполагающего полную или частичную резекцией КО.

              При статистической оценке результатов операции на основании описанного выше теста выявлено, что при форсированном вдохе дисперсии давления в верхнечелюстной пазухе отличаются значимо, а при выдохе незначимо. Дополнительно проанализирована достоверность различий оценок среднего арифметического показателей давления в верхнечелюстной пазухе до и после операции при форсированном вдохе и форсированном выдохе на основании критерия Стьюдента — выявлено, что различия достоверны с вероятностью р = 0,005 и р = 0,008 соответственно, а следовательно, различия статистически достоверны. Таким образом, в результате проведенного нами хирургического вмешательства барьерная функция КО была восстановлена, однако абсолютной нормализации вентиляции пазухи добиться не удалось.

              Результаты исследования по выявлению основных возбудителей НС и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам в ОРИТ крупного многопрофильного стационара.

              Вопреки принятому на сегодняшний день мнению нами не зафиксирован ни один случай НС, причиной которого была бы активация внебольничных штаммов. Во всех наших наблюдениях (60 человек) причиной синусита были полирезистентные внутрибольничные штаммы. Значительно преобладала грамм «-» флора — она встретилась в 75% случаев, в 25% -присутствовали грамм «+» микроорганизмы. Среди выделенных изолятов в 26% случаев встретилась грамположительная флора (Staphylococcus aureus -5%, Streptococcus epidermidis — 11%, Streptococcus pyogenes- 2%, Streptococcus viridans — 4%, другие — 4%), в 70% — грамотрицательная (Pseudomonas aeruginoza — 23%, E. Coli — 10%, Pseudomonas cepacia — 3%, Klebsiella pneumonia — 18%, Enterobakter aerogenes — 5%, Enterobacter liquefacies -4%), а в 4% случаев грибы (Candida albicans). Обращает на себя внимание большое разнообразие микробных ассоциаций — нами зафиксировано 27 их видов, похожие ассоциации встретились лишь у 16 пациентов, причем каждая пара была зафиксирована в одно время в одном отделении реанимации. В целом, в 42 (70%) случаев этиология НС была полимикробной, у 18 (30%) больных высевался 1 микроорганизм.

              В большинстве случаев — у 40 пациентов (67%) флора ОНП была полирезистентной, т.е. во время проведения тестов на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам не было выявлено ни одного антимикробного препарата с высокой эффективностью ко всем микроорганизмам асоциата. Исключением явилась высокая чувствительность возбудителей НС к карбапенемам. На основании полученных данных о чувствительности внутрибольничных штаммов нами была разработана следующая схема эмпирической антибактериальной терапии НС: препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью предпочтительно в комбинации с

              аминогликозидами, альтернативными препаратами являются тикарциллии/клавуланат или карбапенемы также предпочтительно в комбинации с аминогликозидами или респираторные фторхинолоны и ванкомицин при МРСА.

              Результаты оценки сложившейся практики лечения НС в ОРИТ крупного многопрофильного стационара.

              Вызывает значительную тревогу проблема диагностики НС у реанимационных больных. В нашем исследовании у 38 пациентов синусит был выявлен случайно — при КТ исследовании ОНП, выполнявшемся по поводу черепно-мозговой травмы. Лишь у 13 больных диагноз поставлен на основании данных осмотра ЛОР врача. Данный факт косвенно свидетельствует не столько о большой диагностической ценности метода КТ, сколько о недостаточном внимании врачей к проблеме НС у реанимационных больных.

              На основе разработанного нами алгоритма была проанализирована существующая практика проведения эмпирической и этиологической антибактериальной терапии НС в ОРИТ крупной многопрофильной больницы. Выявлено, что при эмпирической антибактериальной терапии НС, высокоэффективное лечение назначено 9 пациентам (15%), адекватные назначения имели место у 23 человек (38,3%), неэффективная антибактериальная терапия проводилась 28 больным (46,7%). Таким образом, лишь у 53,3% обследуемых эмпирическая антибактериальная терапия могла быть эффективной. После смены антибактериальных препаратов терапия НС проводилась более грамотно — высокоэффективное лечение назначено 10 пациентам (16,7%), адекватные назначения имели место у 32 человек (53,3%), неэффективная антибактериальная терапия проводилась 18 больным (30%). Следовательно, уже 70% обследованных получали адекватную антибактериальную терапию.

              Соответственно представленным выше ошибкам существующей практики проведения системной антибактериальной терапии НС и её

              сравнительно низкая эффективность. Так среди обследованных нами пациентов бактериологическая эффективность достигнута у 41 пациента (68,3%), клиническая — у 39 больных (65%). Как следствие низкой эффективности антибактериальной терапии высокая распространенность среди обследуемого контингента внутрибольничной пневмонии у 39 (65%). Причем, у 23 пациентов (59%) в образцах из трахеобронхиалыюго дерева (при бронхоскопии) и из ОНП нам удалось выделить один и тот же вид бактерий.

              Учитывая высокую распространенность внутрибольничной пневмонии ассоциированной с НС среди пациентов умерших в отделении реанимации на фоне нарастающей полиорганной, в том числе легочно-сердечной, недостаточности — 19 из 21 пациентов. Можно заключить, что в этих случаях НС способствовал наступлению летального исхода.

              выводы

              1. Наиболее часто встречающимися возбудителями острого бактериального верхнечелюстного синусита являются S. pneumoniae — 41%, Н. influenzae — 24,3% и ?- гемолитические стрептококки (не группы А) -16,4%. Наиболее высокой активностью по отношению к S. Pneumoniae и Н. influenzae обладают аминопенициллины, фторхинолоны III-IV поколений, цефалоспорины III-IV поколений.

              2. В 2004 году — 67%, а в 2007 году, благодаря учебно-методической работы среди практикующих врачей и выпуска методических рекомендаций, — 92,8% пациентов, страдающих острым бактериальным синуситом в условиях крупного промышленного города, получали адекватную антибактериальную терапию.

              3. Методами генодиагностики установлено, что вне обострения хронического гиперпластического синусита бактерий в патогенетически значимой концентрации (>103 х см3) в пораженной пазухе нет. В этой связи важная роль в поддержании и прогрессировании хронического воспалительного процесса в пораженной пазухе ставиться под сомнение.

              4. Разработанная нами схема комплексной консервативной терапии пристеночно-гиперпластического и полипозно-гиперпластического синусита с использованием респираторных фторхинолонов в сочетании с топическими стероидами показала сравнимую с хирургическим лечением эффективность — 72,2 и 83,3%, соответственно, при условии отсутствия выраженных аномалий строения внутриносовых структур. При одонтогенном гиперпластическом гаймороэтмоидите консервативная терапия неэффективна.

              5. Вентиляционная функция верхнечелюстной пазухи характеризуется небольшим отрицательным давлением (-3,9±0,9 мм.рт.ст.) в пазухе во время форсированного вдоха и значительным положительным давлением при выдохе (32,2±2,4 мм.рт.ст.) Достаточный градиент давления (36,1±2,9

              мм.рт.ст) обеспечивается клапанным механизмом действия крючковидного отростка. Морфофункциональная несостоятельность крючковццного отростка, прежде всего, проявляется в нарушении его барьфной функции по отношению к вдыхаемому воздуху.

              6. Разработанные нами методики ремоделирования крючковидного отростка при его врояадснных и приобретенных аномалиях с целью предупреждения рецидивирования бактериального синусита оказались эффективными в 85,7% случаев и могут быть рекомендованы к практическому применению.

              7. Наиболее часто встречающиеся возбудители нозокомиального синусита в 70% случаев представлены грамотрицательной флорой: Pseudomonas aeruginoza — 23%, Е. Coli — 10%, Pseudomonas cepacia — 3%, Klebsiella pneumonia — 18%, Enterobakter aerogenes — 5%, Enterobacter liquefacies -4%. Грамположительная флора встречается лишь в 26% случаев: Staphylococcus aureus — 5%, Streptococcus epidermidis — 11%, Streptococcus pyogenes- 2%, Streptococcus viridans — 4%, другие — 4%. В 4% случаев высеваются грибы (Candida albicans).

              8. В условиях ОРИТ многопрофильного многокоечного городского стационара 46,7% пациентов получают неэффективную эмпирическую антибактериальную терапию НС. После получения результатов микробиологического исследования терапия нозокомиального синусита проводится адекватно в 70% случаев, так как основой подбора антибактериальных препаратов врачами-реаниматологами остается основное заболевание с микробным пейзажем отличным от такового при нозокомиальном синусите.

              ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

              1. Препаратом выбора для проведения эмпирической антибактериальной терапии острого синусита является амоксициллин. Если существует подозрение, что заболевание вызвано штаммами, продуцирующими р-лактамазы, препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат. Альтернативой аминопенициллинам при остром синусите в случае их непереносимости являются макролидные антибиотики, прежде всего — азитромицин и кларитромицин. Также в качестве препаратов выбора или альтернативных препаратов целесообразно рассматривать антипневмококковые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

              2. Комплексная консервативная терапия при пристеночно-гиперпластическом и полипозно-гиперпластическом синусите проводится по следующей схеме: моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день в течении 7 дней, одновременно назначается назонекс в суточной дозе 400 мкг (200 мкг в каждую половину носа 1 раз в день). Продолжительность лечения назонексом составляет 8 недель. Курс терапии назонексом возобновляется через 0,5 года после начала лечения, назонекс назначается в прежней терапевтической дозировке на срок 8 недель.

              3. Вне обострения бактериального воспаления в ОНП при гиперпластических формах хронического синусита антибактериальную терапию проводить не следует.

              4. При выборе хирургической тактики лечения одонтогенного гиперпластического гаймороэтмоидита предпочтение следует отдавать радикальному хирургическому вмешательству. При пристеночно-гиперпластическом и полипозно-гиперпластическом синусите эндоназальный эндоскопический подход и традиционные радикальные вмешательства имеют одинаковую эффективность.

              5. При пристеночно-гиперпластическом синусите следует добиваться устранения аномалии строения внутриносовых структур.

              6. Ремоделирование крючковидного отростка проводится двумя способами. При первом способе производится частичная отсепаровка слизистой оболочки боковой стенки носка перец крючковидным отростком, после чего методом перемещения формируется дубликатура слизистой оболочки высотой около 0,5 см. имитирующая функцию крючковидного отростка. При втором способе формируется канал в слизистой оболочке боковой стенки носка перед зоной остиомеатального комплекса. После этого в сформированный канал имплантируется хрящевой имплантат, взятый из передних перегородки носа. Взятие хряща осуществляется после отсепаровки слизистой оболочки перегородки носа через разрез слизистой оболочки, произведенный отступя 0,5 см. от края четырехугольного хряща. Получено положительное решение о выдаче патента РФ от 10.04.09 заявка № 2008112002/14(012972) «Способ ремоделирования крючковидного отростка».

              7. С целью раннего выявления нозокомиальнош синусита всем больным, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии более 6 суток необходимо в динамическое наблюдение ЛОР врача, а по возможности, проведении компьютерной томографии околоносовых пазух.

              8. При проведении эмпирической антибактериальной терапии нозокомиального синусита в отделении реанимации и интенсивной терапии препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью предпочтительно в комбинации с аминогликозидами; альтернативными препаратами являются тикарциллин/клавуланат или карбапенемы, предпочтительно — в комбинации с аминогликозидами, или — респираторные фторхинолоны и ванкомицин при метитилен резистентном золотистом стафилакоке. Лечебный алгоритм у больных с нозокомиальным синуситом должен включать обязательную активную санацию околоносовых пазух.

              Список печатных работ опубликованных по теме диссертации:

              1. Критерии выбора средств для антибактериальной терапии хронического синусита/ А.Б. Туровский // Трудный пациент-2004.-том 2.-С.5-9.

              2. Лечение больных с синуситом, развившемся на фоне морфофункциональной недостаточности крючковцдного отростка/ А.Б. Туровский//Российская оториноларингология-2008.-№5(3 6).-С 159-161.

              3. Терапия острого бактериального воспаления верхних дыхательных путей в амбулаторных условиях/ А.Б. Туровский // Справочник поликлинического врача-2008.-№4.-С.53-56.

              4. Значение бактериальной микрофлоры в этиологии и патогенезе хронического синусита/ А.Б. Туровский // Вестник оториноларинголог.-2008-№3. -С. 39-41.

              5. Значение бактериальной микрофлоры при хроническом синусите/ А.Б. Туровский //Российская ринология-2008.-№2.-С.25-25

              6. Эффективность антибактериальной терапии нозокомиального синусита в отделениях реанимации и интенсивной терапии / А.Б. Туровский// Справочник поликлинического врача -2008.-№2.-С.37-38.

              7. Этиотропная терапия бактериального синусита/ А.И. Крюков, А.Б. TypoBCKiiii//Consilinm medicum,пульмонология приложение- 2005.-С.7-10.

              8. Антибактериальная терапия острого среднего отита и синусита у взрослых в амбулаторной практике/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский// Русский Медицинский Журнал-2004.-том12.-С. 1188-1190.

              9. Антибактериальная терапия острого воспаления в оториноларингологии/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский// Справочник поликлинического врача-2005.-№1.-С.49-52.

              10. Роль и место симптоматической терапии при острых респираторных заболеваниях/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский//Лечебное дело-2008.-№1,-С.27-31.

              11. Тактика ведения рецидивирующим гнойным синуситом, обусловленным аномалий строения крючкового отростка/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский// Вестник оториноларинголог.-2008-№3.-С.27-29.

              12. Способ лечения синусита, возникшего у пациентов с анатомо-функциональной несостоятельностью крючковидного отростка/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский//Российская ринология-2008.-№2.-С.30-30.

              13. Антибактериальная терапия острого воспаления в оториноларингологии/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский // Consilium medicum. — 2005. — Т. 3, №1.

              14. Антибактериальная терапия ЛОР-органов в амбулаторных условиях/ А.Б. Туровский, М.Н. Шубин // Вестник оториноларинголог.-2000-№5.-С.70-71.

              15. Роль симптоматической терапии при заболеваниях юса и окологосовых пазух / А.Б. Туровский, А.В. Баландин// Вестник оториноларинголог.-2006-№3.-С.49-52.

              16. Анализ адекватности лечения острых форм среднего отита и бактериального синусита в амбулаторно-поликлинической практике/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский, А.В. Баландин, Р.Б. Хамзалиева, Д.В. Суббота// Вестник оториноларинголог.-2006-№ 1 .-С.61 -64.

              17. Современные возможности антибактериальной терапии в оториноларингологии / А.Б. Туровский, Г.И. Изотова, Р.Б. Хамзалиева//Русский Медицинский Журнал-2006.-том 14.-№14(256).-С.325-327.

              18. Моксифлоксацин — представитель нового поколения фторхинолонов для лечения бактериальной инфекции в оториноларингологии / А.И. Крюков, А.Б. Туровский, А.В. Баландин//Фармацевтика-2005.-№4/5.-С.1-5.

              19. Антибактериальная терапия ранних проявлений бактериального воспаления верхних дыхательных путей пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии/А.И. Крюков, А.Б. Туровский, В.Г. Жуховицкий, И.С. Абдулаев// Вестник оториноларингологии -2005.-№1.-С.49-51.

              20. Алгоритм диагностики и лечения больных, находящихся в отделении реанимации/И.А. Мирошниченко, Е.А. Кирасирова, А.Б. Туровский, Ю.И. Домбровская// Российская оторииоларингология-2008.-№5(36).-С.Ю0-103.

              21. Современные возможности антибактериальной терапии в оториноларингологии/ А.Б. Туровский ,Г.И. Изотова, Р.Б. Хамзалиева // Русский Медицинский Журнал-2006.-том14.-№14(256).-С.325-328.

              22. Системная антибактериальная терапия при одонтогенном верхнечелюстном синусите на современном этапе/ Г.Ю. Царапкин, А.Б. Туровский, А.Э. Завгородний// Русский Медицинский Журнал-2007.-том15.-№18(299).-С. 1352-1355.

              23. Тактика ведения больных нозокомиальным синуситом в отделениях реанимации и интенсивной терапии/ А.И. Крюков, A.B. Шабунин, И.Л. Кунельская, А.Б. Туровский, И.С. Абдулаев// Стерилизация и госпитальная инфекции-2007.-№2(4).-С.51-55.

              24. Стандарты оказания ЛОР помощи больным, находящимся в отделениях реанимации/ H.A. Мирошниченко, Е.А. Кирасирова, А.Б. Туровский, И.С. Абдулаев, И.В. ЛафуткинаУ/Российская оториноларингология, приложение -2007.-С.62-66.

              25. Анализ адекватности бактериологического исследования при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, явившихся причиной летального исхода/И.А. Волошина, В.Г. Жуховицкий, А.Б. Туровский, И.В. Драбкина, Э.Э. Шашева/ Вестник оториноларингологии -2008.-№5.-С.29-32.

              26. Рецидивирующий бактериальный синусит/ А.И.Крюков. А.Б.Туровский, П.Л. Чумаков//Новые лекарственные препараты-2007.-№2.-С.З-15.

              27. Нозокомиальная инфекция в оториноларингологии/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский, И.С. Абдулаев// Новые лекарственные препараты-2007.-№2,-С.37-48.

              28. Хронические и рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский, A.A. Сединкин// Вестник оториноларин. приложение -2006.-№5.-С.48-50.

              29. Особенности лечебно-диагностической тактики при нозокомиальном синусите в отделениях реанимации и интенсивной терапии крупного многопрофильного стационара/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский, И.С. Абдулаев// Вестник оториноларингологии, -2008.-№2.-С.30-33.

              30. Новые возможности неинвазивного лечения синусита/ А.И. Крюков, И.Л. Кунельская, А.Б. Туровский, М.Е. Артемьев, З.С. Ибрагимов// Вестник оториноларингологии, -2007.-№2.-С.33-37.

              31. Возможности консервативной терапии инволюционных изменений слизистой оболочки полости носа/ И.Л. Кунельская, Г.И. Изотова, А.Б. Туровский// Вестник оториноларингологии, -2007.-№3.-С.48-50.

              32. Значение бактериальной микрофлоры при хроническом синусите/ А.Б. Туровский//Ежегодн.конф.Российского общества ринологов:Тез.докл.-Мн.,-2008.,С.16.

              33. Бактериальная микрофлора в развитии обострения хронического синусита/А.Б. Туровский//7-я Всероссийская конф.оторин.:Тез.докл.-Мн. С.219-220.

              34. Профилактика инфекционных осложнений при септопластике с фиксацией перегородки носа силиконовыми септальными шинами/ Г.Ю. Царапкин, А.Б. Туровский, Г.Н. Изотова// 6-я научно-практ.конф.Фармакологические и физические методы лечения в оторин-и:Тез .докл.-Мн.,-2008.,С.51-52.

              35. Медикаментозное лечение рецидивирующего бактериального синусита/ А.Б. Туровский//6-я научно-практ.конф.Фармакологические и физические методы лечения в оторин-и:Тез.докл.-Мн.,-2008.,С.52-53.

              36. Тактика ведения больных при нозокомиальном поражении околоносовых пазух в отделениях реанимации и интенсивной терапии/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский, И.С. Абдулаев//4-я научн.-практ.конф.

              «Внугрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений»:Тез.докл.-Мн.,-2006.,С.26-28.

              37. Лечение и меры профилактики рецидивирующих форм бактериального синусита/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский//4-я научн.-практ.конф. «Фармаколог, и физич. Методы лечения в отоларин.»:Тез.докл.-Мн.,-2006.,С. 28-29.

              38. Ремоделирование крючковидного отростка/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский//4-я научн.-практ.конф. «Фармаколог. И физич. Методы лечения в отоларин.»:Тез.докл.-Мн.,-2006.,С.29-30.

              39. Лечебно-диагностическая тактика при одонтогенном верхнечелюстном синусите/ А.Б. Туровский ,Г.Ю. Царапкин//4-я научн.-практ.конф. «Фармаколог. И физич. Методы лечения в отоларин.»:Тез.докл.-Мн.,-2006.,С.50-52.

              40. Этиопатогенетический подход к лечению нозокомиального синусита/ А.Б. Туровский, И.С. Абдулаев /5-я научн.-практ.конф. «внугрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений»:Тез.докл.-Мн.,-2007.,С.34.

              41. Место оптической эндохирургии в ринологии/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский //3-я научн.-практ.конф.Фармакологич. и физич. Методы лечения в оторинолар.:Тез.докл.-Мн.,-2005.,С.21-33.

              42. Нозокомиальный синусит и постинтубационный стеноз гортани и трахеи у больных, находящихся в отделениях реанимации / Е.А. Кирасирова, H.A. Мирошниченко, А.Б. Туровский, Ю.Н. Домбровская// «новые направления в оторинолар.:Тез.докл.-Мн.,-2008.,С.89-94.

              43. Лечение рецидивирующего гнойного синусита/ А.Б. Туровский //7-я российск.ежегодн.конф.оторин. «Наука и практика в оторингологии». Тез.докл.-Мн.,-2008.,С.43.

              44. Лечебно-диагностическая тактика при одонтогенном верхнечелюстном синусите: Метод, рекомендации № 27/ А.И. Крюков, Р.Б. Хамзалиева, А.Б. Туровский, Г.Ю. Царапкин, 2005.

              45. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите (ОБС): Метод, рекомендации/ А.И. Крюков, А.Н. Петровская, А.Б. Туровский, A.A. Сединкин, A.B. Баландин, А.Д. Димова, 2004.

              46. Переоперационная антибиотикопрофилактика при операциях в оториногологии: Метод, рекомендации/ А.И. Крюков, А.И. Петровская, A.B. Баландин, В.Г. Жуховицкий, А.Б. Туровский, 2004.

              47. Диагностика и лечение хронического синусита:Метод.рекомендации/ А.И. Крюков, А.Н. Петровская, А.Б. Туровский, В.Г. Жуховицкий, A.B. Баландин, 2005.

              48. Лечебно-диагностический алгоритм при патологии ЛОР-органов: Метод, рекомендации/ А.И. Крюков, И.В. Павлов, Ю.В. Варшавский, O.A. Тарасенко, В.Т. Пальчун, Н.Л. Кунельская, Р.Б. Хамзалиева, Г.Н. Изотова, А.Б. Туровский, Е.А. Кирасирова, С.Г. Романенко, Е.В. Гаров, 2007.

              49. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний в оториноларингологии: Метод, рекомендации / А.И. Крюков, А.Н. Петровская, А.Б. Туровский, A.B. Баландин, АД. Димова, 2005.

              50. Рецидивирующий бактериальный синусит/ А.И. Крюков, Р.Б. Хамзалиева, А.Б. Туровский, И.А. Волошина, И.С. Абдулаев, 2006.

              51. Объем и организация ЛОР-хирургической помощи, в амбулаторных условиях/ А.И. Крюков, М.Г. Лейзерман, М.В. Гунчиков, P.A. Забиров, Д.А. Клешнин, Р.Б. Хамзалиева, А.Б. Туровский, Н.Л. Кунельская, 2006.

              52. Применение цитостатитов для профилактики развития послеоперационных рубцовых осложнений в оториноларингологии: Метод. рекомендации/А.И. Крюков, А.И. Петровская, А.Б. Туровский, Е.А. Кирасирова, М.Н. Шубин, 2004.

              Заказ №136/06/09 Подписано в печать 24.06.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,5

              ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 i, с^уу \v\vw. с[г. ги; е-таИ: т/о@с/г. ги

              Источник: http://medical-diss.com/medicina/lechenie-i-mery-profilaktiki-retsidiviruyuschego-bakterialnogo-sinusita